לגלות שהילד שלכם נמצא על הרצף האוטיסטי יכול להפוך את העולם על פיו. בין לילות ללא שינה וימים מלאי אתגרים, הורים רבים מוצאים את עצמם נאבקים לא רק עם המציאות החדשה אלא גם עם מבוך ביורוקרטי מורכב. פתאום, עליהם להפוך למומחים לא רק באוטיזם אלא גם בפוליסות ביטוח ובתביעות סיעוד.
מדי שנה, מאות משפחות בישראל מוצאות את עצמן במסע מאתגר להבטחת זכויותיהם של ילדיהם על הרצף האוטיסטי. תביעת סיעוד אינה רק עניין של ניירת - היא יכולה להיות קו החיים המאפשר לילדים אלה לקבל את הטיפול והתמיכה להם הם זקוקים. אך מה באמת כרוך בתהליך זה? איך מנווטים בין הטפסים, הוועדות הרפואיות והערעורים? מה עושים כשהמערכת מסרבת לבקשה?
"עולם תביעות הסיעוד לילדים על הרצף האוטיסטי מורכב מאוד ולא מדובר דיו", אומר עו"ד דניאל שבח, מייסד ובעלים של משרד שבח עוה"ד, משרד מוביל בתביעות ביטוח. "לצערי, רבים לא מודעים לזכויות שלהם ושל הילדים שלהם שאובחנו על הרצף, בפרט בגילאים הצעירים, בין גיל שנה לשלוש שנים. בסופו של יום, מאחורי כל מקרה כזה עומד ילד וחלום של משפחה שלמה לעתיד טוב יותר. לכן, הידיעה וההבנה של הדרך שבה עובדים הדברים היא משמעותית מאוד".
עו"ד דניאל שבח. "האתגר העיקרי הוא להעביר לחברת הביטוח תמונה מלאה ומדויקת של מצב הילד"
עו"ד שבח מתייחס לתביעות סיעוד המוגשות בעניינם של ילדים בגילאים הצעירים שאובחנו על הרצף. לדבריו, בעוד אצל מבוגרים התובעים קצבת סיעוד, הדבר נמדד בהתאם לקריטריונים ברורים, הרי שאצל ילדים שאובחנו על הרצף, המצב שונה.
"בתביעות סיעוד רגילות על התובע לענות על אחת משתי הגדרות שונות", מסביר עו"ד שבח. "הגדרה ראשונה היא כאשר הוא מתאים למצב סיעודי רפואי על פי מבחן ADL, כלומר אינו יכול לבצע שלוש מתוך שש פעולות בסיסיות שהן התלבשות והתפשטות, רחצה, אכילה ושתייה, קימה ושכיבה, התניידות ושליטה על הסוגרים. הגדרה נוספת למצב סיעודי היא במצב של תשישות נפש. כלומר, כאשר לתובע יש קושי בביצוע פעולות מסוימות בשל מצבו ועל כן הוא נדרש להשגחה צמודה כמו גם לסיוע בעת ביצוע פעולות בסיסיות".
אם כך, כיצד מגדירים פעוט בגיל שנה עד שלוש כסיעודי?
עו"ד שבח: "נראה, כי ילדים שאובחנו כאוטיסטים עונים להגדרה השנייה של מטופלים סיעודיים, כמי שנמצאים במצב של תשישות נפש. הם אינם מודעים לסביבתם בחלק מהמקרים, וגם אם הם מסוגלים לאכול או לבצע פעולות בעצמם, הם זקוקים להשגחה צמודה כל הזמן, יותר מבני גילם. עיקר ההבדל בין ילדים 'רגילים' לבין אלה שאובחנו על הרצף, בכל הנוגע לתביעות סיעוד, קשור לנושא ההשגחה. כלומר, כאשר ילדים זקוקים להשגחה מלאה, הנטייה היא לבוא ולהגיד שהם גם סיעודיים. זאת, אף שפעוט בגיל שנה וחצי או שנתיים זקוק אמנם להשגחה אך לא באותה צורה".
מהו האתגר בהגשת תביעת ביטוח סיעודי לילד על הרצף האוטיסטי?
תהליך הגשת תביעת ביטוח סיעודי לילד על הרצף האוטיסטי מתחיל בפנייה לחברת הביטוח הרלוונטית. המשפחה נדרשת להגיש מסמכים רפואיים מקיפים, כולל אבחנה רשמית של אוטיזם וכל ממצא נוירולוגי נוסף אם קיים. בעקבות ההגשה, חברת הביטוח מבצעת הערכה מעמיקה של מצב הילד. זו כוללת בחינת תפקודו היומיומי וראיון מפורט עם ההורים.
נקודת המפתח בתהליך זה טמונה בשלב ההערכה. לעתים קרובות, מורכבות הספקטרום האוטיסטי והקושי בתיאור מדויק של מצב הילד מובילים לפערי הבנה. כתוצאה מכך, חברות ביטוח עלולות להסיק, בטעות, כי הילד אינו עומד בקריטריונים להגדרה הסיעודית. תוצאה זו עלולה להוביל לדחיית התביעה, למרות הצורך האמיתי בתמיכה. לפיכך, חשוב במיוחד להיות מוכנים היטב לשלב זה, עם תיעוד מפורט ומדויק של מצב הילד והאתגרים היומיומיים שהוא ומשפחתו מתמודדים עימם.
"האתגר העיקרי בתביעות אלו", אומר עו"ד שבח, "הוא להעביר לחברת הביטוח תמונה מלאה ומדויקת של מצב הילד. לעתים קרובות, ההורים מתקשים לתאר את מלוא היקף הטיפול והתמיכה שהילד זקוק להם. חשוב להציג תיעוד מפורט של הפעילויות היומיומיות, כולל דוגמאות ספציפיות של אתגרים והתערבויות נדרשות. הכנה מדוקדקת כזו יכולה להגדיל משמעותית את סיכויי אישור התביעה".
במשך שנים רבות, הורים לילדים על הרצף האוטיסטי נאבקו במערכת הביטוח הסיעודי. הפער בין המציאות היומיומית של משפחות אלו לבין ההגדרות המסורתיות של מצב סיעודי יצר מכשול משמעותי במימוש זכויותיהם.
"ההבדל המהותי בין הצרכים של ילד אוטיסט לבין התפיסה המקובלת של 'מצב סיעודי' היווה אתגר מתמשך", מסביר עו"ד שבח. "בעוד שילדים על הרצף זקוקים להשגחה מתמדת ותמיכה בתפקוד היומיומי, פוליסות רבות התמקדו בעיקר במוגבלויות פיזיות".
עד לשנת 2017, המצב היה מורכב במיוחד עבור ילדים מתחת לגיל שלוש, שהוחרגו לחלוטין מרוב הפוליסות. שינוי משמעותי חל עם ביטול החרגה זו, המאפשר כיום הגשת תביעות עבור ילדים אוטיסטים בכל גיל. אולם, האתגר של הוכחת הזכאות נותר משמעותי, ומעבר לכך רבים מהם מאובחנים בגילאים מאוחרים יותר.
כיצד ניתן להצליח בתביעה מסוג זה ולגשר על הפערים?
"למרות ההתקדמות, עדיין קיים פער בהבנת הצרכים הייחודיים של ילדים על הרצף", מדגיש עו"ד שבח. "המפתח להצלחה טמון בהצגה מדויקת ומקיפה של מצב הילד. זה כולל תיעוד מפורט של הצורך בהשגחה מתמדת, חוות דעת מקצועיות ולעתים אף סרטונים המדגימים את האתגרים היומיומיים. אל מול חברות הביטוח יש חוסר מודעות של ההורים עצמם וחשוב לשנות את התמונה".
לאור מורכבות התהליך, ההמלצה היא לפנות לעורך דין המתמחה בתחום. מומחה כזה יכול לנסח את התביעה באופן שישקף נכונה את מצב הילד ויתאים לדרישות הפוליסה. גם במקרה של דחייה ראשונית, קיימות אפשרויות לערעור ואף להגשת תביעה משפטית.
"לעתים קרובות, אנחנו מצליחים להגיע להסכמות עם חברות הביטוח עוד לפני הגעה לבית המשפט," מסכם עו"ד שבח. "זה לא רק חוסך זמן וכסף, אלא גם מפחית את הלחץ הרגשי על המשפחה. המטרה שלנו היא להבטיח שהילדים יקבלו את התמיכה לה הם זכאים, תוך הקלה על המשפחה".
(צילום ראשי, אילוסטרציה: שאטרסטוק)
