תוחלת החיים העולה בכל שנה, הביאה לבחינה מחודשת של נושא הביטוח הסיעודי במדינת ישראל.
ככל שאנשים חיים יותר שנים, כך יש אוכלוסייה סיעודית מבוטחת גדולה יותר, לאורך זמן רב יותר וחברות הביטוח מתקשות לעמוד בעלויות הכיסויים הסיעודיים המלאים.
מי הם נזקקי הסיעוד?
נזקקי סיעוד הם קשישים שמוגבלים בתפקודם בפעולות היומיומיות, וזקוקים לעזרה בפעולות יומיום כמו: הלבשה, רחצה, הליכה, מעברים אכילה ושליטה על הסוגרים.
הרפורמה בתחום הביטוחי הסיעודי
לאחרונה הכריז שר הבריאות, הרב יעקב ליצמן, על הרפורמה בתחום הביטוח הסיעודי שתכנס לתוקף בינואר 2017 ותתן מענה לחלק מהבעיות העיקריות והמרכזיות ביותר הקיימות כיום, ובראשן בעיית חוסר האחידות בין פוליסות הביטוחים הסיעודיים בקופות החולים השונות.
מה קורה היום בתחום הביטוח הסיעודי?
כאשר אדם (בייחוד קשיש) הופך להיות סיעודי, המדינה מסייעת לו, במסגרת הרפואה הציבורית במדינת ישראל, בטיפול הרפואי והתפקודי באמצעות רשויות מטעמה (בריאות, רווחה, ביטוח לאומי וכד'), הן בהיבט של מימון והן בהיבט של אספקת השירות.
אולם, הבירוקרטיה היום מתישה, הסיוע שניתן אינו מספיק ומטיל על משקי הבית נטל כלכלי ורגשי שקשה מאוד לעמוד בו לאורך זמן. בן המשפחה המוגדר כתומך/מטפל עיקרי נאלץ פעמים רבות לעזוב את מקום עבודתו או להפסיד ימי עבודה כדי לסייע בטיפול בקשיש. ממחקרים שבוצעו בישראל נמצא, שקריסת התומך העיקרי היא אחד הגורמים העיקריים לאשפוז ולהידרדרות של הקשיש.
בישראל מוערכת הפגיעה למשק בגין הפסד ימי עבודה של התומכים העיקריים האלה בכחצי מיליארד ₪ לשנה.
מהי הבעייתיות בביטוח הקיים?
אחידות - הבעיה הראשונה היא חוסר האחידות. פוליסות הביטוח הסיעודי של קופות החולים משתנות מאוד מאחת לשנייה, בעיקר בהתאם לגיל בו מצטרפים, ונבדלות ביניהן הן מבחינת התשלום על הביטוח, הן מבחינת גובה הכיסוי והן מבחינת משך שנות הכיסוי.
מעבר בין קופות - בנוסף לחוסר אחידות הפוליסות, מי שעובר מקופת חולים אחת לאחרת, מפסיד את הזכויות שצבר בפוליסת הסיעוד של הקופה הקודמת.
ביטול ביטוחים קולקטיביים - החלק הבעייתי יותר נוגע לבני ה- 60 ומעלה שהיו מבוטחים בפוליסות קולקטיביות, בדרך כלל דרך מקום העבודה, ואשר מצאו את עצמם ללא ביטוח סיעודי בשל ביטול חידוש הפוליסות לאחר שחברות הביטוח, בגיבוי האוצר, חישבו שהפוליסות הקבוצתיות דרכן הם היו מבוטחים, לא מאפשרות להן לעמוד בתשלומי הוצאות הסיעוד.
המטרה העיקרית של הרפורמה היא ליצור פוליסת סיעוד אחידה בכל קופות החולים, שהתעריפים והכיסויים בה נקבעים על ידי משרד האוצר, וכך כל אזרח יוכל לדעת בדיוק מהם התנאים המגיעים לו
מה מציעה הרפורמה?
כאמור, הרפורמה נועדה לפתור את הבעיות הקיימות כיום.
אחידות - המטרה העיקרית של הרפורמה היא ליצור פוליסת סיעוד אחידה בכל קופות החולים, שהתעריפים והכיסויים בה נקבעים על ידי משרד האוצר, וכך כל אזרח יוכל לדעת בדיוק מהם התנאים המגיעים לו. למעשה, על פי התוכנית, את הפוליסות ימכרו בפועל חברות הביטוח, והקופות ישמשו מעין סוכני ביטוח לא רשמיים. כך לדוגמה, מי שהצטרף עד גיל 49 לפוליסת הסיעוד הקבוצתית של אחת מקופות החולים, יגיע חו"ח למצב סיעודי ויישאר בביתו עם מטפל צמוד, יקבל סכום קבוע ומוגדר מדי חודש או סכום קבוע גבוה יותר אם ישהה במוסד סיעודי, ללא קשר לקופה דרכה עשה את הביטוח. גם משך תקופת התשלום יהיה אחיד ויעמוד על כ-5 שנים בלבד (לעומת 6-3 שנים בפוליסות השונות של הקופות כיום).
האחידות תאפשר השוואה קלה יותר בתחרות של הקופות על השירות, כמו מהירות הטיפול בתביעה, קלות אישור התביעה וכדומה, ובנוסף הפוליסה האחידה תאפשר מעבר קל יותר בין קופות החולים.
מעבר בין קופות - לאחר שהרפורמה תיכנס לתוקף, יישמרו הזכויות במעבר בין הקופות, כך שגובה הקצבה ייקבע לפי מועד ההצטרפות לפוליסה הראשונה.
ביטול ביטוחים קולקטיביים - על פי המתווה, החל מסוף 2016, כל בני 60 ומעלה שאיבדו את פוליסות הביטוח הקולקטיביות שלהם, ייכנסו לביטוח דרך קופות החולים ללא חיתום רפואי ועם תעריף מיוחד, אך יאלצו להמתין תקופה מינימאלית של 9 חודשים כדי להיות זכאים לביטוח.
האם הרפורמה תייקר את עלות הביטוח הסיעודי?
באופן רשמי, לא אמור להיות שינוי דרמטי במחיר הפוליסה לאחר כניסת הרפורמה לתוקף, לעומת הפרמיות המשולמות כיום.
לשאלה מה יקרה לפרמיות של קופה שאליה יעברו מבוטחים רבים מקופה אחרת, שכבר צברו זכויות ומצפים לקבל את אותן הזכויות בקופה החדשה ללא שינוי משמעותי בפרמיה, עדיין לא נמצא פתרון במשרד האוצר, שהסתפק בינתיים בקביעה שהתרחשות כזאת עשויה לפגוע ביציבות האקטוארית, וכשתקרה היא תטופל בהתאם.
האם זו הרפורמה שתבטיח כיסוי סיעודי לאזרחי ישראל?
חד משמעית התשובה היא שלילית.
ביטוח סיעודי ציבורי הוא עדיין לא חלק מסל הבריאות, וחשוב להבין כי הביטוח הסיעודי המדובר מעניק כיסוי סיעודי לחמש שנים, וגם זה בסכום שאינו מספיק לכסות את התשלום עבור מטפל, מוסד סיעודי והוצאות מחייה, גם אם מוסיפים לחישוב את גמלת הסיעוד מהביטוח הלאומי. ספק גדול אם מערכת פרטית, המבוססת על חברות ביטוח הגובות פרמיה ממבוטחים פרטיים, תוכל אי פעם לעמוד בסכומי העתק שכיסוי מלא דורש.
* השתתפה בהכנת הכתבה: יערית טרבלסי, כתבת משפטי
