"מבוטחים רבים מפילים את התביעה שלהם בביטוח לאומי רק בגלל חוסר ידע"

"חוסר ניסיון מול ועדות רפואיות עלול להוות מכשול בהצלחת התביעה". אילוסטרציה: שאטרסטוק

"אנשים לא מודעים לכך שהם מכשילים את התביעות שלהם בביטוח לאומי במו ידיהם, רק בגלל ההחלטה לתבוע ללא ליווי של עורך דין" - כך מתאר עו"ד ונוטריון אסף ברק, המתמחה בדיני ביטוח לאומי, את המציאות העגומה של אלפי ישראלים. בכל חודש, מבוטחים רבים הזכאים לקצבאות מהביטוח הלאומי אינם מממשים את זכויותיהם, או גרוע מכך, מקבלים תשובה שלילית לתביעתם הצודקת.

הסיבה? מבוך ביורוקרטי מורכב של קריטריונים, תקנות וסעיפי חוק, שרק מומחים בתחום מכירים לעומק. מדובר באלפי שקלים בחודש שיכולים לשנות את איכות החיים של משפחות שלמות ובפרט במצב שאחד מבני המשפחה לוקה בבריאותו, אבל המערכת כל כך מסובכת, שללא הכוונה מקצועית רבים פשוט מוותרים, מסורבים או מקבלים רק חלק מהקיצבה לה הם זכאים.

מה, אם כן, צריך לדעת כדי לקבל את מה שמגיע לכם מהביטוח הלאומי? שיחה עם עו"ד אסף ברק - לקרוא ולשמור לעת הצורך.

עו"ד ברק, מדוע צריך בעצם עורך דין מומחה לביטוח לאומי? האם לא מדובר בתהליכים שאמורים להתנהל אוטומטית מול הביטוח הלאומי?

"התמודדות עם הביטוח הלאומי יכולה להיות מסובכת ומייגעת. חוק הביטוח הלאומי מכיל סעיפים רבים ותקנות מורכבות, והניווט בתוכם מצריך ידע משפטי מעמיק. עורך דין מומחה בביטוח לאומי, שמכיר היטב את החוק ואת הנוהל, יכול לייצג את המבוטחים בצורה המקצועית ביותר.

"תפקידו העיקרי של עורך הדין הוא להבטיח שתקבלו את כל הזכויות שמגיעות לכם על פי החוק. הוא יעזור לכם לאסוף את כל המסמכים הרפואיים הנדרשים, יכין את התביעה בצורה המפורטת והמדויקת ביותר וייצג אתכם מול הביטוח הלאומי בכל שלבי הטיפול בתביעה. בנוסף, עורך הדין יכול לסייע לכם בערעור על החלטות שליליות ולבדוק אם אתם זכאים להטבות נוספות".

למה אי אפשר לעשות את התהליך הזה לבד?

"אנשים רבים מוצאים את עצמם מתמודדים עם הביורוקרטיה המורכבת של המוסד לביטוח לאומי בעת הגשת תביעה ולא תמיד מבינים מה הם צריכים להגיש, או מה עלול להכשיל את התביעה. למרות הכאב והקושי הכרוכים במצבם הרפואי, ולמרות העובדה שאכן מגיע להם לקבל קיצבה, רובם עושים טעויות שעלולות לגרום לדחיית התביעה או לעיכוב בקבלת הקיצבה המגיעה להם".

תוכל לתת דוגמה לטעות שכיחה?

"אחת הטעויות הנפוצות היא הדגשת הכאב הפיזי בלבד, מבלי להתמקד במוגבלות הפיזית שנגרמת כתוצאה מהמחלה או הפגיעה. הביטוח הלאומי מעוניין לראות כיצד המוגבלות משפיעה על היכולת של האדם לתפקד בחיי היומיום, לעבוד ולעסוק בפעילויות השגרתיות. סעיפי ליקוי רבים קובעים את דרגת הנכות בהתאם למגבלה ולא לפי רמת הכאב. לכן, חשוב להציג תמונה ברורה ומפורטת של המוגבלויות כגון קשיים בתנועה, קשיים בהבנת הוראות או קשיים בהתמצאות ובתפקוד.

עו"ד אסף ברק. "לעתים עודף מסמכים גורם לעמעום של הבעיה הרפואית הקריטית, בבחינת מרוב עצים לא רואים את היער". צילום: נתי חדד

"טעות נוספת היא חוסר ספציפיות בתיאור המחלה או הפגיעה. תיאורים כלליים וסתמיים אינם מספיקים כדי לשכנע את הביטוח הלאומי בזכאות לתגמולים. יש צורך בתיאור מדויק ומפורט של הסימפטומים, התדירות שלהם והשפעתם על חיי היומיום. בנוסף, חשוב להציג מסמכים רפואיים תומכים כגון בדיקות מעבדה, צילומים ואישורים רפואיים כדי לחזק את הטענות".

מאידך, מסביר עו"ד ברק, לעתים "עודף" מסמכים גורם לעמעום של הבעיה הרפואית הקריטית, בבחינת מרוב עצים לא רואים את היער. לכן, הוא אומר, "עדיף למקד את התיעוד הרפואי למסמכים רלוונטיים ומעודכנים, כאשר עו"ד המיומן בתביעות מול ביטוח לאומי ידע לרכז את המסמכים הדרושים. בשורה התחתונה, כדי להגדיל את סיכויי ההצלחה של תביעה לביטוח לאומי, חשוב להבין את דרישות הביטוח הלאומי ולהציג תמונה מדויקת ומפורטת של המצב הרפואי והמוגבלות".

האם כל תביעה לביטוח לאומי על מקרה של נכות, כאבים, תאונה, חייבת להתרחש במקום העבודה?

"לא, אבל השאלה ממחישה את חוסר הידע הקיים בציבור לגבי הביטוח הלאומי. המוסד לביטוח לאומי מחולק לשתי מחלקות עיקריות בכל הנוגע לתביעות נכות. האחת היא מחלקת נכות עבודה, המטפלת בתביעות הנוגעות לפגיעות שאירעו במהלך העבודה או בדרך אליה, בהתאם לפרמטרים המוגדרים בחוק. השנייה היא מחלקת נכות כללית, המטפלת בתביעות שאינן קשורות לעבודה.

"מחלקת נכות כללית מטפלת במגוון רחב של מצבים רפואיים, החל ממומים מולדים, דרך מחלות שונות ועד לפגיעות שאינן קשורות לעבודה. מחלקת נכות עבודה, לעומת זאת, מתמקדת רק בפגיעות שהתרחשו במסגרת העבודה או בדרך אליה".

לדברי עו"ד ברק, הגמלאות המשולמות במסגרת מחלקת נפגעי עבודה בדרך גבוהות מהגמלאות המשולמות במסגרת מחלקת נכות כללית, ועל כן במקרה של תאונת עבודה, בדרך כלל עדיף למבוטח לפנות למחלקת נפגעי עבודה ולא למחלקת נכות כללית. "במקרים של פגיעה בעבודה, קשר סיבתי ברור בין הפגיעה לעבודה הוא קריטי. לכן, עוד לפני שביטוח לאומי ניגש לקביעת הנכות, על המבוטח להוכיח כי הפגיעה אירעה במהלך העבודה או כתוצאה ממנה וכי יש קשר ישיר בין התנאים בעבודה לבין התפתחות המחלה או הפגיעה".

תוכל לתת דוגמה לתביעה מורכבת?

"שתי דוגמאות מובהקות לכך הן תביעות מיקרוטראומה ותביעות בגין אירועי לב, שמדגימות היטב את מורכבות ההליך ואת המלכודות הנסתרות בהגשת תביעות לביטוח לאומי. הגשת תביעה באופן עצמאי למוסד לביטוח לאומי ולא באמצעות עורך דין מיומן המתמחה בכך עלולה להיכשל גם במקרים בהם קיימת למבוטח פגיעה ממשית, וזאת בשל אי הבנה של הקריטריונים המשפטיים הנדרשים להוכחת הקשר הסיבתי בין העבודה או הפעילות לבין הפגיעה.

"בתביעות מיקרוטראומה, שעניינן נזקים מצטברים כתוצאה מפעילות חוזרת ונשנית, המבוטח נדרש להוכיח קיומה של תנועה ספציפית החוזרת על עצמה באופן אינטנסיבי לאורך זמן. למשל, ספורטאי מקצועני העוסק בהורדת ידיים, המבצע תנועה זהה אלפי פעמים ביום לאורך שנים, יוכל להוכיח קשר סיבתי בין פעילותו לבין פגיעה במרפק או בכף היד. לעומת זאת, ספורטאי העוסק בקראטה, גם אם הוא מתאמן באינטנסיביות דומה, יתקשה לשכנע את הביטוח הלאומי  בקשר סיבתי לפגיעה ספציפית במרפק או בכף יד כתוצאה מאימוני הקראטה, שכן אומנות לחימה זו מתאפיינת במגוון רחב של תנועות ללא חזרתיות מספקת של תנועה בודדת.

"באופן דומה, בתביעות הנוגעות לאירועי לב, המוסד לביטוח לאומי מתמקד בזיהוי אירוע חריג וספציפי שקדם לפגיעה. גם במקרים בהם קיימת פתולוגיה לבבית משמעותית המצריכה התערבות רפואית כגון צנתור, ניתוח מעקפים או השתלת סטנטים, ללא הוכחת קיומו של אירוע חריג שהוביל לפגיעה, סיכויי התביעה להתקבל נמוכים משמעותית".

כיצד ייצוג של עורך דין מומחה בתביעות ביטוח לאומי יכול לתרום במצבים אלה?

"ההבנה המעמיקה של דרישות אלו והיכולת להציג את העובדות באופן התואם את הקריטריונים המשפטיים שהביטוח הלאומי בוחן בכל מקרה ומקרה, מדגישות את החשיבות בליווי מקצועי בהליך התביעה. עורך דין המתמחה בתחום מכיר היטב את הפרמטרים הנדרשים בחוק ויודע כיצד לנהל נכון את הופעת התובע בפני הוועדה הרפואית. הוא גם יכול למנוע עימותים מיותרים עם הרופאים, למקד את הטיעונים בנקודות הרלוונטיות וליצור אווירה רגועה ומקצועית שתתרום להצלחת התביעה.

"לעומת זאת, הגשת תביעה באופן עצמאי טומנת בחובה סיכונים רבים. ההופעה בפני ועדות רפואיות עלולה להוות מכשול בהצלחת  התביעה. חוסר הניסיון בהופעה בפני ועדות רפואיות עלול להוביל לחרדה ולחץ, המקשים על התובע להציג את מצבו באופן אובייקטיבי ומקיף. יתרה מכך, אינטראקציות מתוחות עם רופאי הוועדה עלולות להוביל להערכה שלילית או אף להפסקת הבדיקה בטענה של חוסר שיתוף פעולה. כמו כן, תובע עצמאי עלול להחמיץ נקודות חשובות בהצגת המקרה שלו.

"למרות שניתן לנסות לטפל בתביעה באופן עצמאי, כפי שניתן לתקן נזילה בברז בבית לבד ולא להשתמש בשירותי אינסטלטור - ליווי מקצועי מגדיל משמעותית את סיכויי ההצלחה ומבטיח טיפול מיטבי בתביעה. אגב, גם אם לעתים תביעה שמבוטח הגיש באופן עצמאי מצליחה, עורך דין מקצועי עשוי היה להשיג תוצאה טובה יותר".

האם יש השפעה למחלקה בביטוח לאומי שמטפלת בתביעה, מחלקת נכות כללית או מחלקת נפגעי עבודה?

"יש הבדלים ממשיים בין מחלקת נכות כללית למחלקת נפגעי עבודה, כאשר פנייה בטופס תביעה למחלקה האחרת עלולה לפגוע באופן משמעותי בזכויותיו של הנפגע. למחלקת נכות עבודה מספר יתרונות משמעותיים לעומת נכות כללית. ראשית, הגמלה לנפגע עבודה מחושבת כנגזרת מהשכר של המבוטח, בעוד שבנכות כללית הקיצבה קבועה בחוק ואינה מושפעת מרמת ההכנסה הקודמת, כך שברוב המקרים הקיצבה ממחלקת נפגעי עבודה תהיה גבוהה יותר מאשר במחלקת נכות כללית.

"שנית, בנכות עבודה ניתן לקבל פיצוי כבר מאחוזי נכות נמוכים יחסית - מענק חד פעמי ניתן לקבל כבר מקביעת נכות בשיעור של 9% נכות וקיצבה חודשית מקביעת נכות של 20%. לעומת זאת, בנכות כללית נדרש בדרך כלל רף גבוה של 60% נכות (למעט מקרים מיוחדים) וכן נדרשת קביעה של אובדן כושר השתכרות משמעותי.

"יתרון נוסף של קיצבת נכות עבודה לעומת נכות כללית הוא שאין מגבלת הכנסה על הזכאות לגמלה – העובד שנפגע יכול להמשיך ולהשתכר ללא הגבלה בנוסף לקיצבה. בנכות כללית, לעומת זאת, הכנסה מעל סכום מסוים (כ-7,000 שקל) שוללת את הזכאות לקיצבה.

"כמו כן, בתביעות נכות מעבודה אפשר להגיש תביעות להחמרה גם לאחר גיל פרישה, בעוד שבמקרים של נכות כללית אין אפשרות להגיש תביעה להחמרה לאחר גיל הפרישה. המוסד לביטוח לאומי אינו משלם קיצבה כפולה ולכן מקבלי גמלת אזרח ותיק לא יוכלו לקבל במקביל גם קיצבת נכות כללית. לעומת זאת, בנכות מעבודה ניתן לקבל עבור תאונות שאירעו לאחר גיל פרישה מענק חד פעמי בנכות של עד 19%. בנכויות גבוהות יותר יש אפשרות להוון חלק מהקצבאות והסך ישולם בנוסף לגמלת האזרח הוותיק".

מה עוד חשוב לדעת על תביעות לביטוח לאומי?

"בהיבט הפרוצדורלי, חשוב להדגיש את מגבלת הזמן להגשת תביעת נכות עבודה - שנה מיום האירוע. לעומת זאת, תביעת נכות כללית ניתן להגיש עד גיל הפרישה ללא תלות במועד שבו החלה המגבלה הרפואית (אך ללא תשלום רטרואקטיבי). יש משמעות בין תביעת נכות כללית ותביעת נכות מעבודה גם בהתייחס לתשלום המיידי לאחר הפגיעה. בתאונת עבודה ניתן לקבל פיצוי על אובדן כושר עבודה זמני ב-90 הימים הראשונים, המכונים ע"י הביטוח הלאומי דמי פגיעה, בעוד שבנכות כללית אין תשלום בשלושת החודשים הראשונים, וביטוח לאומי יתחיל לשלם רק לאחר שלושה חודשים. מבחינת הליכי הערעור, בשני המסלולים קיים מנגנון דומה הכולל ועדה רפואית בדרג ראשון, ועדת ערר ואפשרות ערעור לבית הדין לעבודה בסוגיות משפטיות".

האם עדיף, אם ניתן, לתייג את התביעה כתביעת עבודה?

"בהחלט. בדרך כלל במקרה של פגיעה בעבודה, ההמלצה המקצועית הנכונה היא לפנות תחילה למסלול נכות עבודה, שכן הוא מיטיב יותר עם המבוטח. אם התביעה נדחית, ניתן לפנות למסלול נכות כללית. עם זאת, במקרים חריגים, ייתכן שדווקא נכות כללית תהיה עדיפה. למשל, כאשר הפגיעה בעבודה קלה (פחות מ-9% נכות) אך בשילוב עם בעיות רפואיות אחרות מגיעים לאחוזי נכות גבוהים. בנכות כללית קיימת גם אפשרות לקבל תוספת בגין שירותים מיוחדים (שר"מ) למי שזקוק לעזרה בפעולות יומיומיות, וכן אפשרות לפטור ממס הכנסה למי שנקבעו לו 90% נכות ומעלה".

לסיכום, לפני הגשת תביעה למוסד לביטוח לאומי, כדאי להתייעץ עם עורך דין המתמחה בהגשת תביעות למוסד לביטוח לאומי, שיוכל למצות עבור הנפגע את הזכויות המגיעות לו.

*אין באמור בכתבה זו כדי להוות ייעוץ משפטי מחייב, ובכל מקרה ספציפי יש לפנות ולהתייעץ עם עו"ד המתמחה בהגשת תביעת למוסד לביטוח לאומי ומייצג בהליכים בפני הוועדות הרפואיות