"תהיה פה מצוקה של מבוגרים שיגיעו למצב סיעודי ולא יהיה להם מענה, לא תהיה להם עזרה". צילום: יורי דונדיש/ שאטרסטוק
השורשים למשבר הביטוח הסיעודי נעוצים בשינויים שהתרחשו בשנים האחרונות. בשנת 2018 הוקלו התנאים לקבלת קצבאות סיעוד ובוטל מבחן הזכאות המחמיר שכלל ביקור אחות בבית המבוטח. במקומו, די באישור רפואי כדי להכיר במצב סיעודי. התוצאה היתה זינוק דרמטי במספר התביעות, שהביא את חברות הביטוח הפרטיות להפסיק למכור ביטוחים סיעודיים כבר ב-2019.
חברת הראל, שביטחה את מבוטחי קופת החולים כללית, הודיעה שלא תמשיך בכך מחודש ינואר הקרוב. חברת מנורה, המבטחת הסיעודית של שאר קופות החולים, מוכנה לקחת על עצמה את הביטוח, אך רשות ההון מתנגדת מחשש למונופול. בג"ץ כבר התערב בנושא והורה למדינה ולקופת החולים למצוא פתרון בתוך שבועיים.
המומחים מסכימים שהפתרון האמיתי טמון בחקיקת חוק ביטוח סיעוד ממלכתי, בדומה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. בינתיים, הזמן אוזל והמדינה טרם הציגה פתרון מעשי למשבר שעלול להשפיע על חייהם של מיליוני ישראלים.
עו"ד לימור בר פרץ. "מי שעשה ביטוח ביטוח סיעודי פרטי הרוויח". צילום: ניר סלקמן
כדי להבין יותר את משמעות המשבר שמאיים להחריף את מצבם הרפואי והנפשי של מי שהכי תלויים בו, פנינו לעו"ד לימור בר פרץ, מחברת עורכי הדין חזוט בר זבינצקי, מומחית לביטוח סיעודי.
חברת הראל, שמבטחת את חברי קופת חולים הכללית מסיימת את הפעילות שלה בסוף 2024. מהי המשמעות של זה, ולמה זו בעיה להכניס במקומה חברת ביטוח אחרת?
עו"ד בר פרץ: "המשבר הנוכחי בביטוח הסיעודי של קופת חולים כללית משקף מורכבות מבנית עמוקה בשוק הביטוח הסיעודי בישראל. כקופת החולים הגדולה במדינה, 'כללית' מתאפיינת בריכוז גבוה של מבוטחים מבוגרים, המהווים את קבוצת הסיכון העיקרית למימוש ביטוח סיעודי בטווח הקרוב. מאפיין דמוגרפי זה יוצר חסם משמעותי בפני חברות ביטוח פוטנציאליות, אשר נמנעות מלהשתתף במכרז הביטוח הסיעודי של הקופה בשל הסיכון האקטוארי הגבוה".
מהו הפתרון המוצע?
"הפתרון המוצע, לפיו חברת הביטוח מנורה תיטול על עצמה את הביטוח הסיעודי של 'כללית' בנוסף לשאר קופות החולים אותן היא כבר מבטחת, מעורר דילמה רגולטורית מהותית. מחד, זהו פתרון מעשי שעשוי למנוע את קריסת מערך הביטוח הסיעודי ב'כללית'. מאידך, ריכוז כל הביטוחים הסיעודיים של קופות החולים תחת חברת ביטוח אחת עלול ליצור מונופול בעייתי בשוק זה. היעדר התחרות עלול להוביל לפגיעה ביכולת הפיקוח על תנאי הביטוח ומחיריו, ולהעניק לחברה המבטחת כוח שוק בלתי מאוזן בתחום חיוני זה".
היכן עומדים הדברים כרגע?
"מתנהלים כרגע דיונים על זה. בג"ץ נתנו להם שבועיים כדי לערוך שולחן עגול ולהגיע לפתרון שיהיה לטובת המבוטחים בביטוח סיעודי".
ואם הם לא יגיעו לפתרון, למבוטחי הכללית לא יהיה ביטוח סיעודי?
"בדיוק. בשלב הראשוני, יהיו 2.6 מיליון מבוטחים שהביטוח שלהם פשוט יופקר, שבסופו של דבר לא יהיה להם ביטוח סיעודי החברה תמשיך לנהל את הביטוח עד שהקופה תתרוקן, וגובה הקצבאות שישולמו בביטוח הסיעודי יירד דרסטית לסכומים של 1,000 עד 2,000 שקל בחודש, עד שייגמר הכסף בקופה. בנוסף, בקופת החולים כללית חוששים מנהירה החוצה לקופות חולים אחרות שכן מעניקות את הביטוח הזה".
מה הם הגורמים שהובילו למשבר בביטוח סיעודי בארץ?
"אם מדברים על המשבר הנוכחי, לקראת שנת 2024 הודיעה חברת הביטוח הראל שהיא לא מוכנה להמשיך לבטח את חברי 'כללית' בביטוח סיעודי. 'הראל' המשיכה לבטח את הקופה שנה נוספת תוך כדי הרעה בתנאי הביטוח והודיעה כי לא תמשיך לבטח. אף חברת ביטוח לא ניגשה למכרז של 'כללית' וכך נוצר המשבר".
כיצד ישפיע הדבר כלכלית על מבוטחים סיעודיים ובני משפחותיהם?
"לבן אדם שמגיע למצב סיעודי, הביטוח הזה מאוד מסייע לו. תהיה פה מצוקה של אנשים מבוגרים, שיגיעו לגיל מאוד מבוגר או למצב סיעודי ולא יהיה להם מענה, לא תהיה להם עזרה, ואו שהם יגיעו לבתי חולים, או שהם יגיעו למוסדות ציבוריים בתנאים ירודים. משפחות עם כסף יוכלו לשכור אחות פרטית. כל השאר יהיו במערכת הציבורית".
האם גם במצבם ובגילם מבוטחים אלה יכולים לעבור לקופת חולים אחרת?
"נכון לעכשיו, 'כללית' היא קופת החולים הראשונה שמתמודדת עם הבעיה הזו, כיוון שחלק גדול יחסית של מבוטחיה מבוגרים ונזקקים לממש את הביטוח הסיעודי. על פי ההערכות, בתנאים הנוכחיים, גם הקופות האחרות ימצאו את עצמן במצב דומה בתוך כמה שנים".
לסיכום אומרת עו"ד בר פרץ: "מאחר שלא ניתן כיום להצטרף לביטוח סיעודי פרטי, מי שעשה ביטוח כזה בזמנו הרוויח. אי אפשר לגעת לו בזה וגם לא לבטל, בניגוד לקולקטיב של קופות חולים. אני מקווה שהמדינה תירתם למציאת פתרון הולם לכלל המבוטחים בביטוח סיעודי בישראל".
