כל אזרח בישראל מחויב לשלם דמי ביטוח לאומי, אלא אם יש לו פטור, למשל בתקופה בה הוא זכאי לקצבת נכות כללית. דמי הביטוח הלאומי הם מעין "פרמיה" המשתלמת עבור ביטוח - ביטוח לאומי. במקרה הצורך, זכאי מבוטח לתבוע מהמוסד לביטוח לאומי קצבת נכות כללית, קצבת נכות מעבודה או גמלה אחרת. אז מדוע אם כך דחה הביטוח הלאומי תביעה של אזרח לקצבת נכות מעבודה, בנימוק שבזמן התאונה לא שולמו בעדו דמי ביטוח לאומי, בה בשעה, שבאותה עת, היה מוכר כזכאי לקצבת נכות כללית?!
זכאות בגין תאונת דרכים הקשורה למקום העבודה
אדם הנפגע בתאונת דרכים זכאי, על פי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים ופקודת ביטוח רכב מנועי (פקודת הביטוח), לתבוע פיצויים ממבטחת השימוש בכלי התחבורה שבו נהג.
אדם הנפגע תוך כדי עבודתו, בדרכו אל העבודה, או מהעבודה, לרבות בדרכו אל ומפעילות הקשורה למקום העבודה (קורסים מקצועיים, ימי גיבוש, כנסים וכיוצ"ב) - זכאי להגיש, בנוסף לתביעת הפיצויים ממבטחת השימוש בכלי התחבורה, גם תביעה כלפי המוסד לביטוח לאומי, במסגרת ענף נפגעי עבודה. בהקשר הזה, תאונת עבודה יכול שתתרחש במקום שהפעילות בו מומנה, אורגנה ובוצעה ע"י מקום העבודה.
אדם כבן 35, בתיק בו מטפל הח"מ, שמקבל קצבת נכות כללית מהביטוח הלאומי, רכב על אופנוע בדרכו לקורס הדברה, שעליו שילמה החברה שבבעלותו, ונפגע קשה מאוד בתאונת דרכים (פגיעה רב מערכתית, איבוד הכרה, טיפול נמרץ ואשפוז ארוך). נסיבות עובדתיות אלו מקימות לנפגע שתי עילות מקבילות - כלפי מבטח האופנוע וכלפי המוסד לביטוח הלאומי. הנפגע פנה למוסד לביטוח לאומי, בבקשה שיכיר בתאונה כתאונת עבודה, אבל נדחה בטענה כי בגין התקופה בה קרתה התאונה, לא שולמו בעד הנפגע דמי ביטוח לאומי.
הגדרת נכות כללית
קביעת נכות כללית בביטוח הלאומי מתבצעת עי ידי ועדת רופאים, הבוחנת את מצבו הכללי של המבוטח, ללא קשר לאירוע זה או אחר.
כך לדוגמא, אדם שהחליק ברחוב ונפגע, יכול להגיש תביעה לנכות כללית. הרופאים בוועדת הנכות הכללית מצאו שבשל הנפילה נגרמה לו נכות של 20%. אך פה לא מסתיימת הבדיקה, אלא נמשכת כדי לבדוק האם יש לאותו מבוטח נכות נוספת כתוצאה מגורמים אחרים. בסיכום הבדיקה יקבעו הרופאים את אחוזי הנכות לכל איבר, יסכמו את הנכויות בחישוב משוקלל (לא בצבירה), ובנוסף יקבעו מהו שיעור הפגיעה התפקודית. במידה שהנפגע עומד בקריטריונים, הוא זכאי לקצבת נכות כללית.
תשלום עבור נכות כללית
ענף נכות כללית מזכה אדם בתגמולים, כאשר נכותו הרפואית עולה על 40% ודרגת אי הכושר ממנה הוא סובל, היא בשיעור של 50% ומעלה. בנוסף, חשוב לדעת כי במידה שנקבעו אחוזי נכות כללית למבוטח, הוא פטור מתשלום דמי ביטוח לאומי חודשיים. הקצבה מחושבת כנגזרת מרבע השכר הממוצע במשק, עולה ביחס לדרגת הנכות, ומשולמת למבוטח עד למועד בו הוא זכאי לקצבת זקנה.
הגדרת נכות מעבודה
להבדיל מנכות כללית, נכות מהעבודה חייבת להיות קשורה בקשר סיבתי לתאונת העבודה או למחלת מקצוע. כך למשל, אדם שנפגע ביד ימין בתאונת עבודה והוועדה של הביטוח הלאומי מצאה אצלו נכות ברגליים, לא יקבל נכות מהעבודה על הרגליים.
אם נחזור לדוגמא שלעיל - אילו אותו אדם שנפל ברחוב, היה נופל בזמן עבודתו ומגיש תביעה לנכות מעבודה, הועדה היתה מתייחסת רק לפגיעות שנגרמו כתוצאה מהתאונה, בלי לבדוק האם קיימות נכויות נוספות.
חשוב לציין שעל פי חוק, לא ישלם המוסד לביטוח לאומי לאותו נפגע, קצבאות על פי 2 ענפים שונים, בגין אותה תקופה. דהיינו, אם בתאריך מסוים אדם היה זכאי לקצבת נכות כללית ולקצבת נכות מעבודה - לא ישולמו לו שתי הקצבאות, אלא הגבוהה מבין השתיים, או זו שבה בחר הנפגע
התשלום עבור נכות מעבודה
על דרגת נכות שבין 0-9% - לא מתקבלת קצבה בגין הנכות.
על דרגת נכות שבין 10-19% - מתקבל מענק חד פעמי.
על דרגת נכות של 20% ומעלה - מתקבלת קצבת נכות למשך כל חיי המבוטח.
הקצבה מחושבת על פי שכרו בפועל של הנפגע, בשלושת החודשים שקדמו לתאונה, ומשולמת למבוטח למשך כל החיים, ולא רק עד להגיעו לגיל זכאות לקצבת זקנה.
מחשבון קצבת נכות כללית של ביטוח לאומי
כפל קצבאות
חשוב לציין שעל פי חוק, לא ישלם המוסד לביטוח לאומי לאותו נפגע, קצבאות על פי 2 ענפים שונים, בגין אותה תקופה. דהיינו, אם בתאריך מסוים אדם היה זכאי לקצבת נכות כללית ולקצבת נכות מעבודה - לא ישולמו לו שתי הקצבאות, אלא הגבוהה מבין השתיים, או זו שבה בחר הנפגע (בדרך כלל יבחר בגבוהה).
זה המקום להדגיש, כי ישנם מקרים בהם נכות מעבודה תהיה נמוכה מקצבת נכות כללית ולהיפך; הכל לפי הפרמטרים הרלבנטיים.
במקרה של נפגע התאונה שבו מטפל הח"מ, המוזכר לעיל, העדיף הנפגע באותה עת, את קצבת הנכות הכללית, מטעמיו שלו, וזו גם הסיבה שלא פנה בתביעה לענף נכות מהעבודה מיד לאחר קרות התאונה.
את שיעור הפיצויים ממבטח השימוש באופנוע יקבע בית המשפט בהתאם לנכויות שקבעו מומחי בית המשפט, ובסופו של יום, מכיוון שהנפגע אינו יכול לזכות אלא ב-100% מנזקו (חלק מהנזק משולם ע"י המבטח וחלק מהנזק משולם ע"י הביטוח הלאומי וביחד מצטרף ל 100%), יערך ניכוי של קצבת הנכות מעבודה מהנזק אותו קבע בית המשפט.
ישנה אנומליה אחת ע"פ חוק, שבה נפגע יכול לזכות ב- 125% מהנזק שלו, וזאת כאשר המזיק איננו המעביד של הנפגע. בנסיבות כאלה קובע החוק, שבכל מקרה מובטח לנפגע 25% מהנזק שישולם ע"י המבטח ואת ה-100% ישלם הביטוח הלאומי, אך זוהי סוגיה משפטית סבוכה ומורכבת בפני עצמה.
סירוב הביטוח הלאומי להכיר בתאונת עבודה
כדי לשנות את החלטת המוסד לביטוח לאומי לדחיית ההכרה בתאונת עבודה, ניתן לפעול בשני אופנים: פנייה לוועדת תביעות של מנהל הגמלאות במוסד לביטוח לאומי ו/או פנייה לבית הדין לעבודה, שבסמכותו להכריע במחלוקות שבין מבוטחי הביטוח הלאומי לביטוח הלאומי עצמו.
בתיק התביעה הנ"ל, העדיף הח"מ לפנות בשם הנפגע תחילה לוועדת התביעות, כדי להראות לבית הדין שבטרם הפניה אליו מוצו כל האפשרויות. על פי הטענה שהועלתה בפני ועדת התביעות, מאחר שבמועד התאונה קיבל הנפגע קצבת נכות כללית, הרי שעל פי חוק נחשב כעובד שאין חובה לשלם עברו דמי ביטוח, ועל כן יש להכיר בתאונה כתאונת עבודה.
