למרבה הצער, אנשים רבים מגיעים למצב סיעודי בשל נסיבות חיים שונות: זקנה, תאונות, מחלות וכיו"ב.
סיעודי הוא אדם שאינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי של לפחות מחצית מהפעולות היומיומיות הבסיסיות, או שהוא מוגדר כתשוש נפש (אלצהיימר, דמנציה, מחלת נפש קשה וכיו"ב).
מאז תיקון חוק ביטוח בריאות ממלכתי בשנת 1998, זכאי כל אזרח ישראלי החבר בקופת חולים להצטרף לתוכנית לשרותי בריאות נוספים (שב"ן) המוצעת ע"י הקופה בה הוא חבר, למעט שרותי סיעוד
ביטוחים קולקטיביים וביטוחים פרטיים
מאז תיקון חוק ביטוח בריאות ממלכתי בשנת 1998, זכאי כל אזרח ישראלי החבר בקופת חולים להצטרף לתוכנית לשרותי בריאות נוספים (שב"ן) המוצעת ע"י הקופה בה הוא חבר, למעט שרותי סיעוד.
הביטוח הסיעודי מתבצע בחברות ביטוח מסחריות (חברות שפועלות למטרות רווח) על כל המשתמע מכך.
מאז שתוקן חוק ביטוח בריאות ממלכתי שוק זה התפתח וגדל, וכיום קיימים ביטוחים סיעודיים שונים. הנפוצים שבהם הם הביטוחים הקולקטיביים של קופות החולים באמצעות חברות ביטוח (לדוגמא: סיעודי של קופ"ח מכבי באמצעות מכבי מושלם – מגן כסף / זהב אצל כלל חברה לביטוח, סיעודי של שרותי בריאות כללית באמצעות "סיעודי מושלם פלוס" אצל הראל חברה לביטוח בע"מ ואחרים).
בנוסף, קיימים ביטוחים קולקטיביים של חברות גדולות שניתנות כהטבה לעובדים ו/או הסכמי עבודה בין ארגוני עובדים להנהלה לדוגמא: בנקים, נמל אשדוד, בזק, חברת החשמל, לשכות עורכי הדין ורואי החשבון.
לבסוף, קיימים ביטוחים פרטיים בהם אדם יכול לבטח את עצמו - אלה בדרך כלל הביטוחים היקרים והטובים ביותר.
חשוב להדגיש, כי חוק בריאות ממלכתי הבסיסי אינו כולל ביטוח סיעוד.
בגלל ריבוי הביטוחים ומורכבותם, חלק ניכר מהציבור אינו יודע כלל במה הוא מבוטח אם בכלל.
מה ניתן לעשות במקרה שמישהו מיקירכם הפך חלילה לסיעודי?
תנאי יסודי לקבלת פיצוי שיסייע בידכם בתקופה הקשה בה יקירכם סיעודי, הוא לוודא שיקירכם מבוטח במסגרת ביטוח סיעודי כלשהו, בדגש על כך שאין ביטוח סיעודי ממלכתי. בהנחה שיש ביטוח, ניתן להגיש תביעה לחברת הביטוח.
כדי להגיש את התביעה לחברת הביטוח יש צורך במילוי טפסים שונים, בצירוף תיעוד רפואי ולעתים גם בהערכה רפואית או חוות דעת
הגשת תביעה לחברת הביטוח
כדי להגיש את התביעה לחברת הביטוח יש צורך במילוי טפסים שונים, בצירוף תיעוד רפואי ולעתים גם בהערכה רפואית או חוות דעת. מדובר בעניין מורכב הדורש הבנה, היכרות מעמיקה של תנאי הפוליסה, סייגיה, פסיקת בתי משפט בפרשנות פוליסות כאלה ונסיון בהגשת תביעות מסוג אלה.
חברות הביטוח היו רוצות שתאמינו, כי מדובר בסך הכל במילוי טפסים פשוט. אולם, מאחורי מילוי הטפסים התמים מסתתר דבר מורכב בהרבה הדורש ידע שאינו נמצא בדרך כלל בחזקת הציבור הרחב וחברות הביטוח מנצלות היטב עובדה זו כדי לדחות פעמים רבות תביעות או כדי לאשר תביעות בסכום נמוך מאשר הסכום שמגיע למבוטח לפי מצבו האמיתי.
לדוגמא: בפוליסה קבוצתית לביטוח סיעודי "סיעודי מושלם פלוס" קיים חריג לכיסוי הביטוחי של מצב סיעודי כתוצאה מתאונת דרכים. אנשים רבים שאינם מכירים את החריגים לפוליסה ממלאים בטופס התביעה, כי הינם סיעודיים כתוצאה מתאונת דרכים. בשל כך, חברת הביטוח דוחה את התביעה.
במקרים אחרים, אנשים אינם יודעים למלא כנדרש את פירוט הפעולות שבהם מוגבל המבוטח בהתאם לפוליסה, או שאינם יודעים כיצד להציג בפני חברת הביטוח את מצבו הרפואי המדויק של המבוטח לרבות עברו ועל כן חברת הביטוח מזדרזת לדחות את התביעה בשל אי עמידה בתנאי הפוליסה.
בפועל, ניתן לראות לא אחת, כי הגשת תביעה וטיפול בה באופן מקצועי ונכון משנה את התמונה מן הקצה לקצה.
מתי מתקיים מקרה ביטוח לפי מרבית הפוליסות, כלומר: מיהו "אדם סיעודי"?
זהו מצב בו אדם אינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי של לפחות מחצית מהפעולות היומיומיות הבסיסיות, או שהוא מוגדר כתשוש נפש (אלצהיימר, דמנציה).
1. הפעולות היום יומיות הנבדקות לפי הפוליסה ע"י חברת הביטוח הן:
א. רחצה - נבדקת יכולתו העצמאית של אדם להתקלח לבדו, לרבות היציאה והכניסה למקלחת.
ב. לבוש - האם האדם מסוגל להתלבש ולהתפשט באופן עצמאי ללא עזרה.
ג. קימה ושכיבה - יכולתו העצמאית של אדם לעבור ממצב שכיבה לישיבה, לקום מכיסא ו-או להתיישב עליו.
ד. אכילה ושתייה - יכולתו העצמאית של אדם להאכיל את עצמו לאחר שהמזון הוכן והוגש לו.
ה. ניידות - יכולתו העצמאית של אדם לנוע ממקום למקום. על מנת שיוכח כי האדם אינו יכול להתנייד עצמאית, דורשת פוליסת הביטוח ריתוק לכיסא גלגלים, ללא יכולת להניע את הכיסא באופן עצמאי.
ו. שליטה על סוגרים - אי שליטה על הסוגר וצורך להשתמש במוצרי ספיגה או חיתולים.
2. מהי תשישות נפש?
תשישות נפש מוגדרת בפוליסה כפגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן, הדורשים השגחה במרבית שעות היממה.
בהתאם לתנאי הפוליסה, מי שקובע האם אדם הוא תשוש נפש, אשר הסיבה נעוצה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר או דמנציה, הינו רופא מומחה בתחום (למשל גריאטר או פסיכוגריאטר).
במקרים רבים, מצבו של המבוטח אינו עונה באופן מובהק על מקרה הביטוח בפוליסה אלא הינו "גבולי" או שניתן לפרשנות לפי בית הלל או בית שמאי וחברות הביטוח מעדיפות משיקולים מסחריים לפרש כמעט תמיד פרשנות מחמירה עם המבוטח, וזאת כדי להתחמק מתשלום
מדוע חברות ביטוח דוחות תביעות?
מבוטחים רבים שבטוחים כי הם עומדים בתנאים מגישים תביעות בכוחות עצמם, ממלאים את הטפסים, נבדקים ע"י רופא או אחות מטעם חברת הביטוח, ומגלים להפתעתם בדואר מכתב דחיה בעוד שלכאורה נדמה כי המבוטח הנו סיעודי לעילא ולעילא.
במקרים רבים, מצבו של המבוטח אינו עונה באופן מובהק על מקרה הביטוח בפוליסה אלא הינו "גבולי" או שניתן לפרשנות לפי בית הלל או בית שמאי וחברות הביטוח מעדיפות משיקולים מסחריים לפרש כמעט תמיד פרשנות מחמירה עם המבוטח, וזאת כדי להתחמק מתשלום. לעתים, יש לחברות ביטוח טענות שונות בדבר מצבו הרפואי של המבוטח קודם להצטרפות לביטוח. חלק ניכר מהן יכול להיות לא רלוונטי, וניתן להתמודד איתן מבחינה משפטית.
בלשון פשוטה - "חברות ביטוח משלמות רק כשהן ממש חייבות, ולא מתנדבות לשלם זאת בלשון המעטה".
לעתים לא מבוטלות מדובר בדחיה שאינה מוצדקת ואינה מבוססת מבחינה רפואית ומשפטית.
חברות הביטוח מנסות אתכם. אל תוותרו בקלות!
חשיבות הפנייה לעו"ד
יתכן מאד, כי פניה לעורך דין מקצועי המתמחה בתחום תוכל לסייע לכם מאד במאבק המתיש והקשה מול חברות הביטוח ולהפוך את הקערה על פיה.
עורך דין מיומן ינהל מאבק עיקש וידע להתמודד באמת עם החלטת חברת הביטוח שאינה מוצדקת לדחות את התביעה.
גם אם התביעה שלכם נראית לכם "חלשה" בעקבות החלטת חברת הביטוח, עדיין עורך דין טוב יוכל לעתים לנהל עבורכם מו"מ מקצועי ולהשיג עבורכם "עסקה" טובה.
* משרד עורכי דין פאר-גרובשטיין עוסק בדיני נזיקין, ביטוח ותביעות סיעוד מזה שנים רבות ומומחה בתחום זה.
