סל הבריאות של מדינת ישראל, אינו מכסה את עלויות הטיפול הסיעודי למי שהוגדר ככזה.
בביטוח הלאומי ישנו אמנם ענף סיעוד, שמעניק גמלת סיעוד למי שגילו מעל 65 ובכפוף למבחן תלות, גמלת הסיעוד של הביטוח הלאומי ניתנת בכסף או ע"י עזרה של איש מקצוע למספר שעות בשבוע, בהתאם לרמה הסיעודית שנקבעה. (לכל היותר 18 שעות עזרה שבועיות או שווה ערך בכסף של 9 שעות עזרה), מה שכמובן אינו מספיק ולא עונה על הצורך עבור מי שלא יכול לבצע פעולות לבד.
גמלת הסיעוד של הביטוח הלאומי ניתנת בכסף או ע"י עזרה של איש מקצוע למספר שעות בשבוע, בהתאם לרמה הסיעודית שנקבעה
מהי ההגדרה של מצב סיעודי?
מצב סיעודי מוגדר באחד משני מצבים: (א) חוסר יכולת לבצע שלוש מתוך שש פעולות בסיסיות (ADL) - לאכול ולשתות, לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, ללכת ולשלוט על הסוגרים. (ב) צורך בהשגחה של אדם אחר, בשל ירידה קוגניטיבית המובילה לחשש לפגיעה עצמית או לפגיעה בסביבה (למשל חולי אלצהיימר).
עם זאת, השאלה מתי אדם הוא סיעודי היא שאלה רחבה שהתשובה לה אינה חד משמעית - האם אדם יוגדר כסיעודי רק אם הוא לא מצליח לבצע את עצם הפעולה, או שגם אם הוא לא מצליח לבצע את הפעולות שמביאות לפעולה עצמה (למשל אדם שמסוגל לאכול בכוחות עצמו, אבל לא מסוגל ללכת לסופר כדי לקנות אוכל).
תוחלת החיים עולה, הרפואה משתכללת וקשה מאוד, עד בלתי אפשרי לחברות הביטוח לקבוע היום כמה כסף עליהן לגבות כדי שיהיה להן מספיק כסף לשלם למבוטחים בעוד כמה עשורים
מהן האפשרויות הקיימות היום בתחום הסיעודי?
בואקום הזה נכנסו חברות הביטוח עם מוצר ביטוח סיעודי, שהוא בד"כ חלק מענף ביטוחי הבריאות של חברות הביטוח.
הבעיה הגדולה באמת שנעוצה בביטוח סיעודי, היא ההתחייבות של המבטח לתקופה ארוכה מאוד, בנתונים שהוא לא בהכרח יודע איך לתמחר אותם. הרי אף אחד לא יודע מה תהיה תוחלת החיים בעוד 40 שנה, מה יהיה המצב הסיעודי של מבוטח וכמה זמן ימשך. תוחלת החיים עולה, הרפואה משתכללת וקשה מאוד, עד בלתי אפשרי לחברות הביטוח לקבוע היום כמה כסף עליהן לגבות כדי שיהיה להן מספיק כסף לשלם למבוטחים בעוד כמה עשורים. זו גם הסיבה שבשלה מחיר הביטוח הסיעודי הוא יקר.
נכון להיום, ישנם 3 סוגי ביטוחים עיקריים: ביטוחי סיעוד פרטיים, ביטוחי סיעוד קבוצתיים וביטוחי סיעוד דרך קופות החולים.
היתרון הוא שהביטוח הסיעודי הפרטי מעניק כסף בכל חודש למבוטח שהפך להיות סיעודי, כשההגדרה של אדם סיעודי בפוליסות הפרטיות, שונה מההגדרה של חוק הביטוח הלאומי
ביטוח סיעודי פרטי
היתרון הוא שהביטוח הסיעודי הפרטי מעניק כסף בכל חודש למבוטח שהפך להיות סיעודי, כשההגדרה של אדם סיעודי בפוליסות הפרטיות, שונה מההגדרה של חוק הביטוח הלאומי - לרוב ההגדרה היא חוסר יכולת לבצע לפחות 50% ב 3 מתוך 6 הפעולות הבסיסיות, או צורך בהשגחה במרבית שעות היממה בגלל ירידה קוגנטיבית.
החיסרון טמון בכך שלביטוחים הסיעודיים הפרטיים, כמו לכל ביטוח אחר, יש חסמי כניסה (חיתום רפואי) והם כפופים לכל ההלכות והחוקים מעולם הביטוח.
מכוח הוראת רגולציה בכל הביטוחים הקבוצתיים יש סעיף המשכיות - חברת הביטוח מחויבת לאפשר לכל מי שחבר בקבוצה, להמשיך את פוליסת הביטוח באופן פרטי, תוך 90 יום מרגע שעזב את הקבוצה, אבל בפרמיה של ביטוח פרטי
ביטוח סיעוד קבוצתי
ביטוח פרטי שנרכש עבור החברים בקבוצה גדולה ובני משפחותיהם, כגון: מקום עבודה, ארגון צרכנים, ארגון מקצועי, או איגוד מסוים.
יתרונם הגדול של הביטוחים הקבוצתיים הוא ביכולת המיקוח על התנאים, שמתאפשרת בשל העובדה שמדובר במסה גדולה. כך למשל, ברוב הביטוחים הקבוצתיים, ההגדרה של אדם כסיעודי היא חוסר יכולת לבצע 2 מתוך 6 הפעולות הבסיסיות ובלבד שאחת מהן היא אי שליטה על הסוגרים.
החיסרון הגדול הוא, שבהגדרתו ביטוח קבוצתי ניתן כל עוד המבוטח הוא חלק מהקבוצה וכל עוד הקבוצה מעוניינת במוצר הזה וחברת הביטוח מעוניינת להמשיך עם ההסכם. מתוקף כך, ביטוח קבוצתי הוא לתקופה קצובה ואינו ארוך טווח, מה שרע מאוד למבוטח (שיכול למצוא את עצמו לפתע ללא ביטוח סיעודי) וטוב לחברת הביטוח, שכן מבחינתה ביטוח סיעודי לתקופה קצובה מקטין משמעותית את הסיכון.
מכוח הוראת רגולציה בכל הביטוחים הקבוצתיים יש סעיף המשכיות - חברת הביטוח מחויבת לאפשר לכל מי שחבר בקבוצה, להמשיך את פוליסת הביטוח באופן פרטי, תוך 90 יום מרגע שעזב את הקבוצה, אבל בפרמיה של ביטוח פרטי.
כדי לסבר את האוזן - אדם בן 60 שיש לו ביטוח קבוצתי, שמעניק כיסוי סיעודי בסך 5000 שקלים, ונניח שהוא משלם עבורו כ- 50 שקלים בחודש. עבור אותו ביטוח בפרמיה פרטית, ישלם אותו אדם כ-1000 שקלים בחודש.
במידה שהקופה תגלה שחסר כסף והסכום אינו מספיק, היא תוכל להגדיל את הפרמיה ולשנות את התנאים (בניגוד לביטוח קבוצתי רגיל שמתחייב לפרמיה קבועה למשך תקופת הביטוח)
ביטוח סיעוד של קופות החולים
הביטוח הסיעודי של קופות החולים מקיף כמעט 80% מחברי הקופות, מה שהפך אותו לסוג של ביטוח ממלכתי. הביטוח הזה הוא למעשה ביטוח סיעוד קבוצתי, שמיוחד בשלושה דברים:
(1) הקבוצה (הארגון) שקונה את הביטוח היא קופת החולים, שמציעה אותו כאופציה לכל החברים בה.
(2) לביטוח הזה יש את כל יתרונות הביטוח הקבוצתי, אך ההבדל הגדול הוא שהוא מתנהל כביטוח הדדי - קופה סגורה שאליה מועברים כל כספי החברים והיא תשמש לשלם את הביטוחים. כך, במידה שהקופה תגלה שחסר כסף והסכום אינו מספיק, היא תוכל להגדיל את הפרמיה ולשנות את התנאים (בניגוד לביטוח קבוצתי רגיל שמתחייב לפרמיה קבועה למשך תקופת הביטוח).
(3) הביטוח נשלט באופן רגולטורי על ידי המפקח על הביטוח, שהגדיר בשנה שעברה תנאי פוליסה אחידה לכל הקופות.
החיסרון הוא שגם כאן, מכיוון שמדובר בביטוח, ישנו חסם בכניסה לביטוח והחברות המבטחות מבקשות הצהרות בריאות, כך שמי שמצבו הרפואי לא עומד בקריטריונים, לא יוכל להיות מבוטח.
בשל הבעייתיות הרבה של הביטוחים הקבוצתיים, הוציאה המפקחת על הביטוח חוזר בו הודיעה, כי החל מסוף השנה (31.12.17), אסור יותר למכור או לחדש ביטוחים סיעודיים קבוצתיים
סוף עידן הביטוחים הקבוצתיים
בשל הבעייתיות הרבה של הביטוחים הקבוצתיים, הוציאה המפקחת על הביטוח חוזר בו הודיעה, כי החל מסוף השנה (31.12.17), אסור יותר למכור או לחדש ביטוחים סיעודיים קבוצתיים.
ההחלטה של המפקחת על הביטוח העמידה בסימן שאלה גדול את כל מי שמבוטח כבר עכשיו בביטוח קבוצתי. כך למשל, קולקטיב כמו הסתדרות הגימלאים שחבריו שילמו את פרמיית הביטוח במשך 20 שנה ועכשיו, לא ניתן יהיה עוד לחדש להם אותו, אף חברה מבטחת לא תקבל אותם והם ישארו בלי כלום.
כפתרון לבעיה, קבע משרד האוצר, כי מי שהיה מבוטח בביטוח קבוצתי, יהיה זכאי לעבור לביטוח הסיעודי של קופות החולים, ללא צורך בהצהרת בריאות ותוך שמירה על הוותק.
הפתרון הזה אולי טוב למי שאין לו ביטוח נוסף, אבל רוב האנשים כבר מבטוחים במקביל בביטוח של קופות החולים, ולכן אין בפתרון הזה משום תועלת עבורם.
הצעת החוק משאירה סימני שאלה רבים - מה יהיה גובה הפרמיה? מה יהיה גובה התשלום החודשי? מה יעלה בגורל ביטוחי קופות החולים? מי יתפעל את המערך הסיעודי?
ביטוח סיעוד ממלכתי
על רקע כל זה הגיע שר הבריאות ליצמן, עם הצעת החוק לביטוח סיעודי ממלכתי, שיהיה חלק מסל הבריאות.
אין ספק שמדובר בהצעת חוק אידיאלית, אבל משמעותה הכלכלית גבוהה ותעלה מיליארדים למדינה, כך שבפועל לא נראה שיש דרך לייצר ביטוח ממלכתי בלי להעלות מיסים.
בנוסף, הצעת החוק משאירה סימני שאלה רבים - מה יהיה גובה הפרמיה? מה יהיה גובה התשלום החודשי? מה יעלה בגורל ביטוחי קופות החולים? מי יתפעל את המערך הסיעודי? מי יקבע שהאדם אכן סיעודי? ועוד, כך שככל הנראה עוד ארוכה הדרך לביטוח סיעודי ממלכתי.
