ביטוח אובדן כושר עבודה שייך לקבוצה רחבה בה קיימים כיסויים ביטוחים רבים הנקראים בשם כללי השייך להגדרת ביטוחים לחיים. המשותף לקבוצת ביטוחים זו הוא כיסויים בהם אקטוארית תוחלת החיים הינה רלוונטית ביותר ותוחלת החיים והשינויים בתוחלת החיים והיקף התחלואה משפיעים על הכיסוי וזאת כאשר אנו מחשבים את פרמיות מוצר אובדן כושר העבודה. לקבוצת הביטוחים לחיים שייכים מוצרים עם פרמטרים נוספים המכסים נכות, ביטוח בריאות וסיעוד.
במקרים רבים בפוליסה עצמה קיים רצף של הגדרות עמומות הנתונות לפרשנות רחבה מצד חברות הביטוח, תוך יצירת בידול בציבור המבוטחים. לצורך ההמחשה אנציין את הבדלים הקיימים בין צווארון לבן לצווארון כחול, הגדרת פיצוי מוגבר במקרה של אובדן כושר עבודה בשילוב מצב סיעודי והגדרות תקופת המתנה במקרה של אשפוז.
בחוזר המפקח על הביטוח נקבעה שיטת חישוב תגמולי הביטוח במקרה של אובדן כושר עבודה, וזאת באופן כי סך הפיצויים החודשיים שיגיעו למבוטח, לא יעלה על 75% משכרו הממוצע או השתכרות הממוצעת של המבוטח ב-12 החודשים שקדמו לקרות המחלה או התאונה שגרמו לאי כושר
אובדן כושר עבודה - על פי החוק
ביטוח אובדן כושר עבודה מוגדר כביטוח נכות. משם נלמד, כי מדובר בנכות תפקודית של המבוטח כזו אשר הדין החל לגביה הוא הדין הקבוע בפרק ג' לחוק חוזה ביטוח, כפי שמוגדר בכותרתו "ביטוח תאונה, מחלה ונכות".
זאת, כאשר סעיף 54 לחוק חוזה ביטוח המצוי בפרק ג' מגדיר בצורה רחבה את נושא ביטוח אובדן כושר העבודה, ואף יורד לרזולוציית הגדרת אופן התשלום כפיצויים - כתגמולים המשולמים לאחר שנקבע שיעור שהוסכם מראש (כדומה לביטוח חיים בו במות המבוטח מתקבלים פיצויים שנקבעו מראש, וכתשלום כשיפוי - וזאת לפי הגדרת סעיף 54 לחוק חוזה הביטוח לפי אמדן שיעור הנזק.
בחוזר המפקח על הביטוח 1983/1 נקבעה שיטת חישוב תגמולי הביטוח במקרה של אובדן כושר עבודה, וזאת באופן כי סך הפיצויים החודשיים שיגיעו למבוטח, לא יעלה על 75% משכרו הממוצע או השתכרות הממוצעת של המבוטח ב-12 החודשים שקדמו לקרות המחלה או התאונה שגרמו לאי כושר.
במקרה של אובדן כושר עבודה, תגמולי הביטוח להם זכאי המבוטח בגין אובדן הכושר הם נגזרת המחושבת מהשתכרות המבוטח טרם המחלה או התאונה שגרמה להפעלת האירוע הביטוחי
חישוב תגמולי ביטוח
מכאן נלמד, כי במקרה של אובדן כושר עבודה, תגמולי הביטוח להם זכאי המבוטח בגין אובדן הכושר הם נגזרת המחושבת מהשתכרות המבוטח טרם המחלה או התאונה שגרמה להפעלת האירוע הביטוחי. כלומר: המסקנה היא כי הכוונה לפיצויים בעלי גובה המוסכם מראש וזאת ללא קשר לנזק שנגרם, כלומר אין אנו עוסקים במקרה של אבדן כושר עבודה בתגמול מסוג פיצוי כזה המשולם לפי שיעור הנזק שנגרם וללא תלות בנזק שנגרם כמוגדר בסעיף 54 לחוק חוזה הביטוח.
קיטום התגמולים
הגדרה של התשלום כשיפוי מביאה את חברות הביטוח להוסיף מנגנון קיטום במרבית הפוליסות לאבדן כושר העבודה במקרים בהם המבוטח זכאי לתגמולים מפוליסות נוספות/חופפות. לדוגמה, מקרים בהם המבוטח זכאי לגמולים מהביטוח הלאומי, שכן חברת הביטוח תספוג מכיסה עלויות נמוכות באופן יחסי לתגמולים החופפים, וזאת להבדיל מביטוח מסוג פיצוי כדוגמת ביטוח חיים, שם המבוטח זכאי לתגמולי ביטוח מקבילים רבים ככל שיהיו. כך שמבוטח בעל פוליסה במספר חברות יהיה זכאי לתגמולי ביטוח ממספר מקורות בגין אותו מקרה ביטוח.
פוליסה מסוג "עיסוק סביר אחר" הינה הפוליסה השכיחה ביותר בביטוח מפני אבדן כושר עבודה, אך מעצם הגדרתה, אותה פוליסה משמשת כבסיס לפרשנות רחבה ביותר העלולה להוביל להתדיינות משפטית ארוכה ביותר
מאפיינים עיקריים והבדלים בין תכניות אובדן כושר עבודה
פוליסות ביטוח אובדן כושר העבודה נחלקות ל- 3 סוגים עיקריים:
פוליסה מסוג "כל עיסוק" המוגדרת כפוליסה הנחותה ביותר. בפוליסה מסוג זה קיימת דרישה מהמבוטח להוכיח כי נשלל ממנו הכושר להמשיך לעבוד במקצועו או לעסוק בעיסוק שבו עסק לפני אירוע התאונה או המחלה, וכי אין הוא מסוגל לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להכשרתו ולהשכלתו. אך, בנוסף לכך כתנאי להפעלת הפוליסה, על המבוטח להוכיח כי אין הוא מסוגל לעסוק בכל עיסוק שהוא, יהא אשר יהא טיבו של אותו עיסוק ותהא אשר תהא זיקתו של אותו עיסוק לעיסוקו הקודם של המבוטח. כך לדוגמא. צייר שאיבד את כושרו לצייר מכיון שידו נפגעה, לא יוגדר בפוליסה זו כמי שאיבד את כושר עבודתו (כהגדרת הפוליסה למונח כל עיסוק). זאת, במידה שביכולתו לבצע פעולות אחרות לשם פרנסתו וזאת ללא דרישת זיקה כלשהי בין מקצועו ועיסוקו הקודם טרם המקרה לבין עיסוק אחר, שונה ככל שיהיה.
פוליסה מסוג "עיסוק סביר אחר" הינה הפוליסה השכיחה ביותר בביטוח מפני אבדן כושר עבודה, אך מעצם הגדרתה, אותה פוליסה משמשת כבסיס לפרשנות רחבה ביותר העלולה להוביל להתדיינות משפטית ארוכה ביותר.
פוליסות הביטוח מסוג "עיסוק סביר אחר" הן בעלות נוסח די דומה לגבי מרבית חברות הביטוח הגדולות בישראל, כאשר ההגדרה לאובדן כושר עבודה הינה ברוב המקרים מצב שבו המבוטח יחשב לבלתי כשיר מוחלט לעבודה אם עקב מחלה או תאונה נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות, ולתקופה העולה על תקופת ההמתנה הקבועה בפוליסה, הכושר לעבוד במקצוע שבו עבד, או לעסוק בעיסוק שבו עסק עד אותה מחלה או תאונה ושבעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו.
מבוטח נחשב כבלתי כשיר לעבודה אם מתקיימים בו 4 התנאים הבאים:
1. כושר העבודה נשלל ממנו עקב תאונה או מחלה.
2. השלילה היא בשיעור של 75% לפחות.
3. תקופת אי הכושר עולה על תקופת ההמתנה הקבועה בפוליסה.
4. נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו.
פוליסה מסוג "עיסוק ספציפי"- הינה פוליסת אובדן כושר העבודה הטובה ביותר ובעלת הכיסוי הרחב ביותר, מהסיבה הפשוטה כי מדובר בפוליסה המבטחת את העיסוק הספציפי של המבוטח. ויודגש, פוליסה מסוג זה מאפשרת למבוטח להיות זכאי לתגמולי הביטוח במידה שנשללה יכולתו לעסוק בעיסוק המסוים שבו עסק עובר לאירוע התאונה או המחלה. זו הפוליסה ה שכיחה ביותר בקרב עובדי הצווארון הלבן, והיתרון העצום בה הינו התנאי העיקרי לזכות התגמולים המוגדר כשלילת היכולת הספציפית להמשיך לעסוק בעיסוק שבו עסק המבוטח לפני אירוע התאונה או המחלה, וברגע בו המבוטח מוכיח כי תנאי זה מתקיים, הריי שקמה זכאותו לתגמולים, וזאת ללא שום קשר ליכולת המבוטח לעסוק בעיסוק אחר או אף בעיסוק סביר אחר.
פוליסה מסוג "עיסוק ספציפי"- הינה פוליסת אובדן כושר העבודה הטובה ביותר ובעלת הכיסוי הרחב ביותר, מהסיבה הפשוטה כי מדובר בפוליסה המבטחת את העיסוק הספציפי של המבוטח
* פרופ' זיו רייך, רו"ח - דיקן בית הספר לביטוח המכללה האקדמית נתניה
