חוק ביטוח בריאות ממלכתי נכנס לתוקף בשנת 1995, והדגיש את התפיסה שלפיה שירותי הבריאות הם משאב הכרחי ובסיסי בנוגע לכל פרט במדינת ישראל. זאת, בהתחשב ובהתאם לצרכיו הרפואיים של כל אדם, ובניסיון להתעלם מהקשר ליכולתו הכספית לשלם עבור השימוש בשרותי הבריאות.
יודגש, כי על פי החוק חלה חובת ביטוח בריאות על כל תושבי המדינה, וכל תושב זכאי לסל שירותים מוגדר. ואכן, כתוצאה מכך, חוק ביטוח בריאות ממלכתי אמור היה לתרום באופן משמעותי להגברת הסולידריות החברתית בתחום הבריאות, וכן היה אמור לגרום להסרת מחסומים כלכליים ותרבותיים, כאלה המהווים מכשול לנגישות טובה יותר של חלק מהאוכלוסייה לשירותי בריאות בסיסיים.
לכל תושב קיימת האפשרות והזכות לבחור באיזה קופת חולים הוא רוצה להיות מבוטח, ומנגד המדינה מחייבת כל אזרח לפי החוק להיות רשום באחת מהקופות
קופות החולים בישראל
קופות החולים פועלות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, לפיו כל תושב ישראלי שגילו 18 ומעלה חייב לשלם דמי ביטוח בריאות מהכנסותיו לפי האחוזים בחוק. הדבר משתנה בין אם הוא שכיר או עצמאי, ובמצב שבו אין לתושב הכנסה, הוא ישלם סכום מינימום של 103 ש"ח.
לכל תושב קיימת האפשרות והזכות לבחור באיזה קופת חולים הוא רוצה להיות מבוטח, ומנגד המדינה מחייבת כל אזרח לפי החוק להיות רשום באחת מהקופות כדי שיוכל לעמוד על זכותו במימוש קבלת שירותים רפואיים בקופות ובתי חולים בארץ.
כיום בישראל יש 4 קופות חולים:
1) קופת חולים כללית, שהינה הקופה הוותיקה והגדולה במדינה.
2) קופת חולים לאומית, שנוסדה למעלה מ- 80 שנים.
3) קופת חולים מכבי, שהוקמה לפני יותר מ- 70 שנה.
4) קופת חולים מאוחדת, שהוקמה לפני כ- 40 שנה.
רובד שב"ן (שירותי בריאות נוספים): זה רובד שמציעה קופת החולים תמורת תשלום, שמכסה בתוכו שירותים וטיפולים שאינם נכללים ברובד הבסיסי. הטיפולים והשירותים שמציעה כל קופה אינם זהים, אבל קיימים שירותים עיקריים אשר זהים בין הקופות, כמו: התייעצות עם רופא, ניתוחים, ותרופות שאינן נמצאות בסל התרופות
סל שירותים בסיסי ושירותי בריאות נוספים
כל אחת מהקופות חייבת להעניק רובד בסיסי (סל שירותים בסיסי) אחיד וזהה לחברי כל קופות החולים.
בהמשך לחוק בקופות החולים השונות קיימים שני רבדים בסיסיים, הראשון - החוק מעניק ומחייב והשני - הקופה מציעה.
1) רובד בסיסי: הרובד הזה בא מהחוק לביטוח בריאות ממלכתי. על פי החוק יש חובה על קופות החולים לספק לכל מבוטח רשימה של שירותים רפואיים, למשל, שירותי אשפוז, טיפולים ובדיקות.
2) רובד שב"ן (שירותי בריאות נוספים): זה רובד שמציעה קופת החולים תמורת תשלום, שמכסה בתוכו שירותים וטיפולים שאינם נכללים ברובד הבסיסי. הטיפולים והשירותים שמציעה כל קופה אינם זהים, אבל קיימים שירותים עיקריים אשר זהים בין הקופות, כמו: התייעצות עם רופא, ניתוחים, ותרופות שאינן נמצאות בסל התרופות.
(רובד בסיסי+שירותים וטיפולים שמציעה הקופה= רובד שב"ן)
עם הזמן ובשנים האחרונות, קופות החולים השונות הרחיבו את מגוון השירותים המוצעים ע"י השב"ן (כללית פלטיניום, לאומית זהב וכד') תמורת תשלום נוסף
הרחבת מגוון השירותים המוצעים ע"י השב"ן
עם הזמן ובשנים האחרונות, קופות החולים השונות הרחיבו את מגוון השירותים המוצעים ע"י השב"ן (כללית פלטיניום, לאומית זהב וכד') תמורת תשלום נוסף. כמו כן, הקופה מעניקה עוד שירותים וטיפולים שנחשבים יקרים יחסית, כגון: טיפולים אסתטיים,הסרת משקפים בלייזר ועוד. בדרך כלל השירותים הללו כוללים השתתפות עצמית של המבוטח, וזאת בין היתר, מכיוון שלא מדובר בשירותים רפואיים מלאים.
אפשר לעבור בין קופות חולים פעמיים במהלך שנה מיום שהמבוטח נרשם בקופה הקודמת. המבוטח ישאר מכוסה עד כניסת המעבר לתוקף
האם למבוטח יש אפשרות לעבור מקופה אחת לאחרת?
התשובה חיובית. אפשר לעבור בין קופות חולים פעמיים במהלך שנה מיום שהמבוטח נרשם בקופה הקודמת. המבוטח ישאר מכוסה עד כניסת המעבר לתוקף.
| תאריך בקשת המעבר | כניסת המעבר לתוקף |
|---|---|
| 16/09 עד 15/11 | 01/01 |
| 16/11 עד 15/01 | 01/03 |
| 16/01 עד 15/03 | 01/05 |
| 16/03 עד 15/05 | 01/07 |
| 16/05 עד 15/07 | 01/09 |
| 16/07 עד 15/09 | 01/11 |
על פי החוזה (ביטוח בריאות פרטי), החברה מציעה להרחיב את הכיסויים הרפואיים, ומעניקה למבוטח רובד של טיפולים ושירותים למצבים רפואיים מורכבים, ובדרך כלל שירותי רפואה פרטיים
הפרטת מערכת הבריאות
לאחר שנים בהן החוק יושם ולמרות ההכרה בחשיבותה הרבה של הזכות לבריאות המצב במציאות היה קשה מאוד, שכן ישראל מסוף שנות ה-70 עד שנות ה-90 המוקדמות הייתה במצב של העברת המימון מהקופה הציבורית לכיס הפרטי. התוצאה הייתה, שהמימון הממשלתי מתקציב המדינה (להוציא את המס המקביל) פחת מ-45% מסך ההוצאה לבריאות בשנת ה-70 המאוחרת ל-21.6% בשנת ה-90 המוקדמת. אם מביאים בחשבון גם את המס המקביל, חלקה של הממשלה ירד מ-60% ל-47% בשנת 89. לעומת זאת, ההוצאה הפרטית גדלה מ-19% ל- 28% בשנת 89.
בשל מצב זה, חברות הביטוח החלו להציע הציעו ביטוח בריאות פרטי. הכוונה לחוזה ביטוח בין המבוטח לחברת הביטוח. על פי החוזה, החברה מציעה להרחיב את הכיסויים הרפואיים, ומעניקה למבוטח רובד של טיפולים ושירותים למצבים רפואיים מורכבים, ובדרך כלל שירותי רפואה פרטיים.
החוזה שנחתם בין המבוטח לחברת הביטוח הוא תמורת תשלום חודשי(פרמיה) והצהרת בריאות.
הסוג המורחב ביותר בביטוח בריאות, הידוע בשם ביטוח בריאות מלא, כאשר ביטוח זה כולל בתוכו את ביטוח מקרי קטסטרופה וגם ביטוח בריאות משלים שב"ן. בנוסף, הוא מבטח את כל מה שמבוטח בשב"ן עצמו
סוגי ביטוח בריאות פרטי
גם בביטוח בריאות פרטי, כמו בקופות החולים יש מגוון סוגים בסיסיים של ביטוח:
- סוג ראשון אותו מציעות מרבית החברות למבוטח: ביטוח למקרי קטסטרופה. זהו ביטוח בסיסי ומצומצם שמכסה מקרים קטסטרופאליים שלא נמצאים בסל, כמו: השתלות לב, כבד ועוד, וגם ניתוחים בחו"ל.
- סוג שני הוא ביטוח בריאות משלים שב"ן, שתמורת סכום כסף נוסף הוא מכסה בנוסף למקרי קטסטרופה גם שירותים וטיפולים שאינם נמצאים בשב"ן.
- סוג שלישי, זה הוא הסוג המורחב ביותר בביטוח בריאות, הידוע בשם ביטוח בריאות מלא, כאשר ביטוח זה כולל בתוכו את ביטוח מקרי קטסטרופה וגם ביטוח בריאות משלים שב"ן. בנוסף, הוא מבטח את כל מה שמבוטח בשב"ן עצמו. הביטוח הזה הוא היקר מבין הביטוחים שמציעה חברת הביטוח, והכי משתלם לה לשווק אותו. הביטוח הזה גם נותן הרחבות לטיפולים ושירותים בארץ - כמו לאפשר למבוטח לבחור את המנתח שינתח אותו.
בתאריך 01.02.16 נכנסה לתוקף רפורמה בשוק חברות הביטוח אשר קבעה, כי על חברות הביטוח למכור פוליסות ביטוח אחידות למבוטחים שלהם לפי קבוצת גיל בכל הנוגע לכיסוי לניתוחים ולטיפולים מחליפי ניתוח
רפורמה בשוק חברות הביטוח
בתאריך 01.02.16 נכנסה לתוקף רפורמה בשוק חברות הביטוח אשר קבעה, כי על חברות הביטוח למכור פוליסות ביטוח אחידות למבוטחים שלהם לפי קבוצת גיל בכל הנוגע לכיסוי לניתוחים ולטיפולים מחליפי ניתוח. כמו כן, במסגרת הרפורמה, ניתנה האפשרות לכל מבוטח לרכוש כיסוי המתאים לו לפי בחירתו ומבלי שיחויב ברכישת חבילה שלמה אשר אינו צריך אותה. מאידך, לחברות הביטוח קיימת הזכות לשנות את הכיסויים הכלולים בפוליסה והתעריפים שלהן אחת לשנתיים. כל זאת, במטרה ליצור אחידות ולהקל על ההבנה בקבלת ההחלטה של המבוטחים לגבי סוג הביטוח והיכן.
חוק בריאות ממלכתי מצהיר שכל אדם יכול להירשם בקופת חולים בלי בחינת מצבו הבריאותי, וקופת החולים חייבת לבטח אותו. הדבר שונה לגבי חברות הביטוח, שכן צריך להגיש הצהרת בריאות מראש החתומה על ידי רופא
הבדלים בסיסיים בין ביטוח בריאות פרטי לביטוח קופות החולים
1) הביטוח בקופות חולים הוא לפי תקנון, כאשר באפשרות הקופות לשנותו מעת לעת. מצד שני, הביטוח בחברה הוא על פי חוזה שתנאיו מוסכמים מראש, לרבות כיסויים בין המבוטח לחברה, וניתן לשנות את התנאים רק פעם בשנתיים.
2) קופות חולים חייבות לקבל את כל המצטרפים בכל גיל ובכל מצב לטיפולים בקופת חולים, אבל בחברת הביטוח תנאי לקבלת המבוטח הוא, שצריך הצהרת בריאות וחיתום על ההצהרה. המשמעות היא, שלחברת הביטוח יש הזכות לדחות בקשת אדם המעוניין ברכישת ביטוח, ואף יש לה אפשרות לתמחר קבלה בפרמיה לא אחידה.
3) השירותים והטיפולים אשר נמצאים בביטוח שב"ן שמציעות קופות החולים הינם מוצהרים מראש, ולא ניתן לשנות אלא רק לרכוש. זהו הביטוח אחיד לכל קבוצת גיל מסוימת. אבל מצד חברות הביטוח נתונה האפשרות למבוטח לבחור את הכיסויים, והתשלום יהיה לפי הכיסויים שרכש ולפי גילו ומצבו הרפואי.
4) חוק בריאות ממלכתי מצהיר שכל אדם יכול להירשם בקופת חולים בלי בחינת מצבו הבריאותי, וקופת החולים חייבת לבטח אותו. הדבר שונה לגבי חברות הביטוח, שכן צריך להגיש הצהרת בריאות מראש החתומה על ידי רופא. עניין זה מאפשר לחברה לסרב לבטח אדם המעוניין ברכישת הביטוח אם יש לו בעיית בריאות.
לסיכום, עולה כי עולם ביטוח הבריאות הוא עולם מורכב המשתנה בצורה מהירה מאוד. תמיד קיימות השאלות והדילמות, האם להסתפק בביטוח הבסיסי של קופות חולים, האם לרכוש שב"ן או האם יש לבצע ביטוח בחברת ביטוח.
כיום בפועל, רוב האנשים מבוטחים בשב"ן, אך ישנם גם אנשים רבים שרוכשים ביטוח פרטי. זאת, מכיוון שאכן יש בקופות החולים שירותים מקיפים, אבל לא כמו הטיפולים שמציעה חברת ביטוח פרטית.
הח"מ סבור, כי בנוסף לביטוח בסיסי, אדם צריך לרכוש גם ביטוח שב"ן, כי מה שמוצע בביטוח בסיסי הוא דל מאוד וקיים החשש שאינו מכסה מקרים שיכולים להתרחש בחיי היומיום, או שלא ניתן למנוע את התרחשותם.
יצוין, כי עדיף לרכוש ביטוח פרטי משלים שב"ן ליד השב"ן או ביטוח פרטי אשר כולל בתוכו את השב"ן. החסרון בביטוח זה הוא עלות רכישתו הגבוהה. זאת יש לעשות לאחר בדיקה כי אין אנו משלמים כפל ביטוחי.
* פרופ' זיו רייך, רו"ח דיקן בית הספר לביטוח המכללה האקדמית נתניה
