חוק הביטוח הלאומי הוא אחד החוקים הסבוכים ביותר המופיעים בספר החוקים, ואע"פ שהוא נועד לסייע לנפגעים ברגעים הקשים ביותר של החיים (למשל, כאשר הם מפוטרים מעבודה או נפגעים בתאונת עבודה), קשה מאוד להתמצא בו.
מעבר להבנת האותיות הקטנות של החוק, המקים זכויות שונות למבוטחים במגוון רחב של סיטואציות, יש לדעת כיצד לממש אותו בפועל. אופן ההתנהלות מול המוסד לביטוח לאומי מורכב, וסטייה קלה מדרך המלך עלולה לעלות באיבוד הזכאות.
לצורך כך, פנינו לחמישה עורכי דין העוסקים במיצוי זכויות של נפגעים מול הביטוח הלאומי. אלה נתנו טיפים מעשיים איך להתכונן לוועדה רפואית, מה להגיד ומה לא להגיד בעת קבלת טיפול רפואי, וממה צריך להיזהר במיוחד בביטוח הלאומי.
לדברי עו"ד ארז גרייבסקי, כאשר אדם שנפגע בתאונה מגיע לחדר מיון או לקופת החולים, חשוב שיתלונן על כל כאב שנגרם לו, ולא יתמקד רק בכאב הספציפי שהכי דומיננטי באותו רגע
טיפול רפואי: לפרט כל כאב, אפילו השולי ביותר
פנייה לקבלת טיפול רפואי יכולה להיות מוקש לא קטן עבור מי שנפגע בתאונת עבודה. לדברי עו"ד ארז גרייבסקי, כאשר אדם שנפגע בתאונה מגיע לחדר מיון או לקופת החולים, חשוב שיתלונן על כל כאב שנגרם לו, ולא יתמקד רק בכאב הספציפי שהכי דומיננטי באותו רגע.
למה זה כל כך חשוב? משום שלעיתים קרובות, הוועדה הרפואית בביטוח לאומי (הועדה אשר קובעת את דרגת הנכות לנפגע) נתלית ברישום ספציפי כדי לא להכיר בקשר בין הפגיעה לתאונה.
כך למשל, אדם שקיבל מכה בתאונה ומתלונן בחדר המיון על כך שהכתף שלו כואבת (אף שבפועל הפגיעה שנגרמה לו היא בצוואר, וזו רק מקרינה על הכתף), עלול לאבד את זכאותו. תלונתו על כאבים חייבת להיות רחבה ככל האפשר כדי שיוכל למצות את זכויותיו.
אחרי שמקבלים טיפול רפואי, מגיע השלב שבו צריך להתכונן לוועדה הרפואית הקובעת את דרגת הנכות. עו"ד ורדית ירושלמי ממליצה להתכונן לוועדה באופן מדוקדק, ולהגיש לה את כל המסמכים "על מגש של כסף", בצורה הכי ידידותית ונגישה
פנייה לוועדה רפואית: להתכונן היטב, ולהיעזר בעורך דין
אחרי שמקבלים טיפול רפואי, מגיע השלב שבו צריך להתכונן לוועדה הרפואית הקובעת את דרגת הנכות. עו"ד ורדית ירושלמי ממליצה להתכונן לוועדה באופן מדוקדק, ולהגיש לה את כל המסמכים "על מגש של כסף", בצורה הכי ידידותית ונגישה.
הסיבה לכך היא שכל מבוטח מקבל מהוועדה כמה דקות בלבד, שבמהלכן יהיה חייב לשכנע את הנוכחים בצדקת טענותיו, אחרת יאבד את זכאותו. כדי להתכונן להופעה בפני הוועדה ממליצה עו"ד ירושלמי להיוועץ בעורך דין המתמחה בעבודה מול ביטוח לאומי, ולהיעזר בו.
איזה הבדל יכולה לעשות הכנה מוצלחת? עו"ד ירושלמי מדגימה זאת באמצעות אחת מלקוחותיה הסובלת מבעיות קשב וריכוז. אותה לקוחה פנתה תחילה לוועדה באופן עצמאי, ונדחתה. לאחר שעו"ד ירושלמי סייעה לה להגיש ערר וליוותה אותה, קיבלה אותה לקוחה לא רק קצבה, אלא גם עזרה בלימודים, לפטופ ועוד.
התיעוד הרפואי קריטי, וצריך להיזהר ממה שנאמר (וגם ממה שלא נאמר). כשאין עדים לתאונה, החומר הרפואי מחליף אותם
מסירת גרסה לביטוח לאומי: לשמור על עקביות
כאשר מוסרים גרסה לביטוח לאומי (למשל לגבי נסיבות של תאונת עבודה) חשוב לשמור על עקביות. החומר הרפואי של המבוטח חייב לתמוך בגרסה שהוא מציג, אחרת הוא לא יקבל פיצוי.
לדברי עו"ד סימונה גולדמן-מימון, נפגע שמספר לרופא בשלב מאוחר (ולא בפעם הראשונה שבה הוא פוגש אותו) על כך שהכאבים נגרמו לו לאחר שהרים חפץ כבד בעבודה, מסתכן בכך שתביעתו תידחה, זאת על רקע "מקצה השיפורים" שעלול להיתפס ככזה שנועד רק לקבלת פיצוי.
התיעוד הרפואי קריטי, וצריך להיזהר ממה שנאמר (וגם ממה שלא נאמר). כשאין עדים לתאונה, החומר הרפואי מחליף אותם. הנחת המוצא היא שהתיעוד הרפואי הראשוני הוא הכי מהימן, ולכן כאשר פונים לקבלת טיפול רפואי ראשוני חשוב לציין את עניין הפגיעה ושהפגיעה ארעה בעבודה.
עו"ד גולדמן-מימון ממליצה לא להזניח את הטיפול הרפואי וללכת להיבדק מיד. עוד היא ממליצה להגיש תביעה על תאונה בעבודה תוך 90 יום, על אף שניתן להגישה תוך 12 חודשים, כדי שאם התביעה על פגיעה בעבודה תידחה, ייתכן שניתן יהיה להכיר בה כתאונה אישית.
כאשר נגרם לנפגע בקע מפשעתי, אחד התנאים לצורך הכרה כתאונת עבודה הוא, שהמבוטח יפנה לקבלת טיפול רפואי בתוך 72 שעות ממועד התאונה, ובנוסף ימסור הודעה למעסיק או למוסד לביטוח לאומי בתוך אותו פרק זמן, אחרת יאבד את זכאותו
עיתוי הגשת התביעה: זהירות, מועדים מיוחדים
עו"ד אמה אליאב מציעה לשים לב לסוגים מסוימים של תאונות עבודה, שבהן יש לוחות זמנים קצרים במיוחד. אם לא עומדים באלה, עלול המבוטח לאבד את זכאותו.
כך למשל, כאשר נגרם לנפגע בקע מפשעתי (נזק שעשוי להיגרם כתוצאה ממאמץ גדול מהרגיל או פגיעה ישירה באזור קיר הבטן) אחד התנאים לצורך הכרה כתאונת עבודה הוא שהמבוטח יפנה לקבלת טיפול רפואי בתוך 72 שעות ממועד התאונה, ובנוסף ימסור הודעה למעסיק או למוסד לביטוח לאומי בתוך אותו פרק זמן, אחרת יאבד את זכאותו. זה סעיף קריטי, שכן אדם שנגרם לו נזק רפואי משמעותי כגון בקע מפשעתי, הדבר האחרון שהוא חושב עליו הוא לפנות לביטוח לאומי בתוך זמן כל כך קצר, או לחילופין אם הוא מטופל בבית החולים, לעיתים הוא לא יכול למסור הודעה למעסיק בתוך זמן כל כך קצר.
כאשר נגרמת לנפגע ירידה בשמיעה או טנטון באוזניים (תופעה הגורמת לרעש תמידי), עליו להגיש תביעה תוך שנה מהיום שבו התלונן לראשונה אצל רופא על ירידה בשמיעה, זאת כדי שהביטוח הלאומי יכיר בכך שהתופעה הינה מחלת מקצוע. בעניין טינטון, יש להראות שהמחלה פוגעת בחיי הנפגע באופן מתמשך על ידי פנייה חוזרת לטיפול רפואי, למשל אחת לחודש, עוד בטרם הפניה למוסד לביטוח לאומי או לעורך דין.
אין התיישנות על מחלת מקצוע (מחלה שנגרמת לעובד עקב תנאי עבודתו) ולפגיעה מסוג מיקרוטראומה (פגיעה הנגרמת לעובד שחוזר על אותה פעולה שוב ושוב)
מחלות מקצוע: לא לוותר על פגיעות מלפני עשרות שנים
לפעמים נגרם לנפגע נזק בעקבות פגיעה מתמשכת בעבודה שספג לפני שנים רבות. חלק מהנפגעים בטוחים שלא יוכלו לקבל על כך פיצוי, אבל עו"ד רונן אבניאל מציע להם לא להתייאש.
לדבריו, אין התיישנות על מחלת מקצוע (מחלה שנגרמת לעובד עקב תנאי עבודתו) ולפגיעה מסוג מיקרוטראומה (פגיעה הנגרמת לעובד שחוזר על אותה פעולה שוב ושוב).
לפיכך, לעובדים שנחשפו, למשל, לחומרים מסוכנים ולקו במחלת פרקינסון או במחלות ריאה, מומלץ לפנות לייעוץ משפטי כדי לבדוק את זכאותם (קיימת שורה של מקצועות שעשויים לזכות בתגמול).
