ילד נכה - קצבאות וזכאות

הורים רבים לילדים המקבלים גמלת ילד נכה, לא מודעים לזכויות המגיעות להם. 

הורים רבים שמקבלים גמלת ילד נכה מלאה בגובה של 100% מהביטוח הלאומי אינם מודעים לכך שבשנת 2014 נכנס תיקון חדש לחוק, הקובע שילדים אשר תלויים לחלוטין בזולת, יכולים לקבל גמלה עד לגובה של 188%

גמלה עד לגובה של 188%

כך למשל, הורים רבים שמקבלים גמלת ילד נכה מלאה בגובה של 100% מהביטוח הלאומי אינם מודעים לכך שבשנת 2014 נכנס תיקון חדש לחוק, הקובע שילדים אשר תלויים לחלוטין בזולת, יכולים לקבל גמלה עד לגובה של 188%.

גמלה משולשת - כיצד?

לא פעם ניתן לראות משפחות בהן יש שני ילדים נכים או יותר. משפחה כזאת יכולה לקבל גמלה פי 1.5 מגובה הגמלה המקורית של כל ילד, כך ששני ילדים מקבלים בעצם גמלה משולשת. יש להגיש בקשה לביטוח הלאומי בעניין זה והטבה זו אינה ניתנת באופן אוטומטי. 

שינויים בתקנות ילד נכה

בשנים האחרונות נכנסו לתוקף מספר שינויים בתקנות ילד נכה, שהוסיפו עילות זכאות חדשות. ילדים שסובלים משיתוק מוחין cp עם תפקוד לקוי בשתי גפיים לרוב היו נדחים אוטומטית כיוון שהחוק המקורי התייחס לחוסר תפקוד מלא של שתי הגפיים או היעדר שתי הגפיים. אולם, החל מתאריך תיקון החוק, הם זכאים ל- 50% גמלה בגין תפקוד לקוי. 

זכאות לגמלת ילד נכה נקבעת על פי התלות שלו בזולת. כיוון שתלות זו משתנה עם הגיל, קיים סיכוי שהגמלה תעלה, על אף שלכאורה אין שינוי במצב התפקודי של הילד

מידת התלות בזולת

יש להבין, כי זכאות לגמלת ילד נכה נקבעת על פי התלות שלו בזולת. כיוון שתלות זו משתנה עם הגיל, קיים סיכוי שהגמלה תעלה, על אף שלכאורה אין שינוי במצב התפקודי של הילד. ניתן להמחיש זאת ע"י פעולת הסיוע ברחצה - כל ילד עד גיל 5-4 זקוק לסיוע ברחצה מהוריו, ולכן לעובדה זו אין משמעות בהערכת מידת התלות שלו. אולם, ככל שהגיל עולה, לעובדה שהוא זקוק לסיוע ברחצה תהיה משמעות רבה יותר, ולכן גובה הגמלה יכול לעלות. 

ישנה תוספת שנכנסה לחוק לאחרונה: ילד שמלאו לו שלוש שנים שזקוק לסיוע בתקשורת, בשל היעדר יכולת לתקשורת מילולית המקובלת בקרב בני גילו, זכאי לקצבה ולשם כך לא נדרשת בהכרח הגדרת הילד כמצוי על הרצף האוטיסטי

קצבה לילד שזקוק לסיוע בתקשורת

חשוב לציין, כי ישנה תוספת שנכנסה לחוק לאחרונה: ילד שמלאו לו שלוש שנים שזקוק לסיוע בתקשורת, בשל היעדר יכולת לתקשורת מילולית המקובלת בקרב בני גילו, זכאי לקצבה ולשם כך לא נדרשת בהכרח הגדרת הילד כמצוי על הרצף האוטיסטי. לגבי ילדים הסובלים מתסמונת דאון, הם מוכרים אוטומטית על ידי הביטוח הלאומי בשיעור 50%,זאת בהסתמך על מסמכים רפואיים בלבד ומבלי צורך להגיע לוועדה רפואית. פעמים רבות, הם תלויים בזולת יותר מבני גילם ובמקרה זה ישנה אפשרות לבקש  גמלה שיכולה להגיע עד 188%, ולכן במקרים מסוימים כדאי לגשת להליך הוועדות הרפואיות ולא להסתמך בהכרח על אישור גמלה על סמך מסמכים בלבד. 

קצבת ניידות וקצבת ילד נכה במקביל

מסתבר, כי למרבה הצער, הורים רבים אינם יודעים שניתן לקבל במקביל גם קצבת ניידות וגם קצבת ילד נכה. הדעה הרווחת היא, שיש לבחור באחת משתי הקצבאות. ואולם, ניתן לקבל קצבת ילד נכה וקצבת ניידות בו זמנית, אם מתקיים לפחות אחד מהתנאים הבאים: נקבעו לילד 80% מוגבלות בניידות, או נקבע כי הילד זקוק לכסא גלגלים ומשתמש בו, או נקבע כי בשל מוגבלותו, הילד אינו יכול ללכת, ואינו מסוגל להשתמש בכיסא גלגלים, או במשפחה יש שני ילדים נכים או ילד נכה וילד מוגבל בניידות.

גופים שונים במדינה מעניקים אף הם הטבות למשפחות הזכאיות לגמלת ילד נכה. כך למשל, בחברת בזק ניתנת הנחה למקבלי קצבת ילד נכה; ניתנת הנחה של 50% בחשבון החשמל ל- 400 קוט"ש הראשונים

הטבות למשפחות ע"י גופים שונים במדינה

גופים שונים במדינה מעניקים אף הם הטבות למשפחות הזכאיות לגמלת ילד נכה. כך למשל, בחברת בזק ניתנת הנחה למקבלי קצבת ילד נכה; ניתנת הנחה של 50% בחשבון החשמל ל- 400 קוט"ש הראשונים; משרד הבינוי והשיכון מעניק הלוואה לרכישת דירה לחסרי דירה וסיוע למימון שיפוצים בדירה; ממשרד הבריאות ניתן לקבל סיוע במימון מכשירי שיקום ניידות, תותבות, כיסאות גלגלים, מכשירי שמיעה ועזרי ראיה מיוחדים לילדים; משרד החינוך מממן סייעת לגן ולבית הספר; משרד הרווחה מעניק הטבות בקליטה למעונות יום שיקומיים וכן נופשונים למשפחות; במשרד התחבורה תוכלו לקבל תו חנייה לנכה ופטור מאגרת הרישוי לרכב. בקופות החולים הילדים פטורים מאגרות עבור שירותים רפואיים; תאגידי המים מעניקים הטבות להורים לילדים המקבלים קצבת ילד נכה; הורים לילדים המקבלים קצבת ילד נכה זכאים ל- 2 נקודות זיכוי במס הכנסה וכן לפטור ממס למשיכה מוקדמת של קופות גמל; ניתן לקבל הנחה במס רכישה בקניית דירה להורים לילד נכה; הרשויות המקומיות מעניקות הנחות בארנונה לפי מדיניות הרשות. 

תשומת לב הורים לילדים המקבלים קצבת ילד נכה, ברוב המקרים ילדיכם יחשב כסיעודי מבחינת חברות הביטוח אם מבחינת התפקוד הגופני ואם מבחינת התפקוד השכלי/קוגניטיבי או שניהם יחדיו.

קצבת הסיעוד מחברת הביטוח משולמת בנוסף לקצבאות המשולמות ע"י הביטוח הלאומי ולעולם לא מתקזזת עימן

תביעה לתשלום קצבת ביטוח סיעודי

ברור וידוע לכל מקבלי קצבת ילד נכה מהביטוח הלאומי, שהיא רחוקה מלממן את כל ההוצאות הרבות הנגרמות למשפחה בשל נכותו של הילד. קצבה זו מסייעת, אך לעולם לא תספיק למימון מטפל סיעודי או טיפולים משקמים יקרים שאינם במסגרת סל הבריאות. לצורך כך, רצוי ומומלץ להגיש תביעה לתשלום קצבת ביטוח סיעודי לחברות הביטוח שמבטחות את מבוטחי קופות החולים במדינה.

יש להדגיש, כי קצבת הסיעוד מחברת הביטוח משולמת בנוסף לקצבאות המשולמות ע"י הביטוח הלאומי ולעולם לא מתקזזת עימן. 

חברות הביטוח הסיעודי דוחות ברוב המקרים את התביעות של ילדים נכים

ביטוח סיעודי

לרוב אזרחי המדינה וילדיהם החברים בקופות חולים, ואשר יש להם ביטוחים משלימים כמו מכבי מגן כסף/זהב, כללית מושלם/פלטינום, לאומית כסף וזהב, מאוחדת עדיף/שיא, יש גם ביטוח סיעודי שיכול לזכות בקבצה של אלפי שקלים בחודש.

ילדים עד גיל 18 לא נדרשים כלל לשלם פרמיה בגין הכיסוי הביטוחי הסיעודי. כל קופת חולים מעניקה זכויות בתנאים שונים בתחום הביטוח הסיעודי. 

עד לפוליסה האחידה שהוצאה ב- 9/16 היו תנאים שונים בקופות חולים שונות, כך שככל שילדכם נכנס למצב הסיעודי לפני 9/16 חלים התנאים הישנים.

בקופת חולים כללית, יקבל ילד הנמצא במצב סיעודי 5,500 ש"ח לחודש למשך 5 שנים. 

בקופת חולים מכבי, יקבל ילד הנמצא במצב סיעודי, 4000 ש"ח לחודש (3000 למגן כסף) למשך 5 שנים. 

בקופת חולים מאוחדת, יקבל ילד הנמצא במצב סיעודי, 8440 ש"ח ב- 3 השנים הראשונות ועוד 5,460 ש"ח לשנתיים נוספות. 

בקופת חולים לאומית, יקבל ילד המצוי במצב סיעודי, 4984 ש"ח ב- 3 השנים הראשונות ועוד 2990 ש"ח לשנתיים נוספות ואז 1993 ש"ח למשך כל חייו. 

אלא שזכויות לחוד ותשלום לחוד. חברות הביטוח הסיעודי דוחות ברוב המקרים את התביעות של ילדים נכים בשלושה נימוקים עיקריים, הנשענים על תנאי הפוליסות השונות: 

1. המדובר בפגם מולד שהתגלה בשנה (מכבי, מאוחדת) או בשנתיים (קופת חולים כללית, לאומית) הראשונות לחיי הילד.

2. המצב הסיעודי החל בשנה (מכבי, מאוחדת) או בשנתיים (כללית) הראשונות.

3. אוטיזם אינו מצב סיעודי בשל "תשישות נפש." 

רוב ההורים נכנעים בשלב זה ולא ממשיכים להלחם בחברות הביטוח בבית המשפט.

ניהול ההליך בצורה נבונה

הנסיון מראה, כי כאשר מגישים תביעות לבית המשפט כנגד חברות הביטוח ומנהלים את ההליך בצורה נכונה ויעילה, ברוב המקרים, חברות הביטוח ישלמו סכומי כסף ניכרים שיוכלו לסייע כעת - בעת הצורך הכלכלי המשמעותי הקיים. 

מומלץ לא לקבל בשום אופן תשובה שלילית מחברת הביטוח בטענה כי אין כיסוי ביטוחי למצבכם. 
אם חברת הביטוח מסרבת לשלם לכם קצבת סיעוד, מומלץ לפנות לייעוץ משפטי במשרד עורכי דין המתמחה בתחום הסיעוד.

 

* אין לראות באמור לעיל משום ייעוץ משפטי ו/או עסקי ו/או תחליף לייעוץ משפטי ו/או עסקי ו/או אחר, ואין לראות בדברים אלה משום מצג ו/או חוות דעת כלשהי, אלא יש לראות בכתוב דעה אישית ו/או הסבר כללי בלבד ובוודאי שאין להסתמך ו/או לפעול בהתאם לאמור לעיל ללא ייעוץ משפטי