המשאית נגנבה - האם שלילת תגמולי הביטוח מוצדקת?

משאית נגנבה, והמבוטחת (חברה בפירוק) הגישה הודעה על מקרה ביטוח למבטחת במטרה לקבל פיצוי כספי בהתאם לפוליסת הביטוח. 
חברת הביטוח בדקה את המקרה, וגלתה כי מערכת האיתוראן המותקנת במשאית לא היתה דרוכה (מופעלת) בשעת הגניבה, וכן בנוסף קוד הנטרול היה כתוב על מגן השמש של כיסא הנהג.   

חב' הביטוח דחתה את התביעה

למעשה, על פי פרשנות "קרה" של חוזה הביטוח (הפוליסה), המבוטח לא פעל על פי החוזה ולא הופעלו אמצעי המיגון כהלכה, ולמעשה "צדקה" המבטחת עת דחתה את התביעה. 
יוער, כי המבטחת טענה תחילה, כי הדחייה הינה מנימוק "מעשה מרמה" (כפי שיוסבר להלן).

המבוטחת מצאה עצמה "כשידיה על ראשה", ופנתה למשרד הח"מ לקבלת סיוע בקבלת כספי הפיצוי מחברת הביטוח. 

ההלכה וחוק חוזה הביטוח, מאפשרים בנסיבות מסוימות לקבל פיצוי (הגם שמדובר בפיצוי חלקי) גם במקרים בהם לא קוימו אמצעי המיגון כדבעי

קבלת פיצוי גם במקרים בהם לא קוימו אמצעי המיגון

לכאורה, למי שאינו בקי בתחום הביטוח, נראה כי הצדק עם חברת הביטוח בדחיית התביעה. אולם, ההלכה וחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981 (להלן: "חוק חוזה הביטוח"), מאפשרים בנסיבות מסוימות לקבל פיצוי (הגם שמדובר בפיצוי חלקי) גם במקרים בהם לא קוימו אמצעי המיגון כדבעי.

בתיק רע"א 3260/10 חתמי לוידס נ' אליהו סלוצקי (להלן: "הלכת סלוצקי") בית המשפט העליון בפסק דינה של כבוד השופטת ד' ברק-ארז, עורר גלים בתחום הביטוח, בקביעתו: "אכן, הוכח כי קיומה של כספת הוא אמצעי רב משמעות להקלת הסיכון, וכפי שקבע בית משפט השלום, לו היו מוחזקים התכשיטים בכספת, מקרה הביטוח לא היה מתרחש. אולם, בכך אין די. בענייננו, לא נטען שהמבטחת עמדה בפני קושי אובייקטיבי להוכיח כי מבטח סביר לא היה מוכן לבטח את המשיב לו היה יודע את המצב לאשורו או כי קיימת פוליסה מקבילה (אצלה או אצל מבטחים אחרים) שעל בסיסה יש לחשב את התשלום היחסי. לכאורה, כל הראיות הרלוונטיות שהיו דרושות לה לשם ביסוס טענותיה (ככל שקיימות ראיות כאלה) היו מצויות בהישג ידה, אלא שהיא בחרה שלא להשתמש בהן, על בסיס עמדה עקרונית לפיה המבוטח אינו זכאי לדבר. התוצאה היא שמשלא הוכיחה חברת הביטוח כי היא זכאית לסעד התשלום היחסי הקבוע בסעיף 18 לחוק חוזה הביטוח, הרי שעליה לשלם את מלוא סכום הנזק למשיב".

 דורית סלינגר, המפקחת על הביטוח, שלחה מכתב הבהרה למנהלי חברות הביטוח, בעניין אי נקיטת אמצעים להקלת הסיכון. הבהרת המפקחת, המחייבת את המבטחים לבחון את התוכניות לביטוח רכוש, ולעדכן אותן כך שלא תכלולנה סעיף לפיו קיום או הפעלת מיגון תקין הוא תנאי מוקדם

אי הפעלת מיגון תקין אינו תנאי מוקדם

לאור הלכת סלוצקי, ביום 13.11.14 שלחה דורית סלינגר, המפקחת על הביטוח, מכתב הבהרה למנהלי חברות הביטוח, בעניין אי נקיטת אמצעים להקלת הסיכון. הבהרת המפקחת, המחייבת את המבטחים לבחון את התוכניות לביטוח רכוש, ולעדכן אותן כך שלא תכלולנה סעיף לפיו קיום או הפעלת מיגון תקין הוא תנאי מוקדם. זאת, לאור פסיקת בית המשפט העליון לפיה תנאי מוקדם בחוזה ביטוח בישראל אינו אפשרי בשל הוראות סעיפים 18 (תוצאות של החמרה בסיכון) ו-21 (אמצעים להקלת הסיכון) לחוק חוזה הביטוח.

סעיף 18 מקנה למבטח את האפשרות לבטל את חוזה הביטוח עת נודע לו על שינוי מהותי. הסעיף ממשיך וקובע, כי אם קרה מקרה ביטוח לפני שהחוזה התבטל מכוח סעיף זה, אין המבטח חייב, אלא בתגמולי ביטוח מופחתים בשיעור יחסי, שהוא כיחס שבין דמי הביטוח שהיו משתלמים לפי המקובל אצלו במצב שלאחר השינוי לבין דמי הביטוח המוסכמים

מתי חוזה הביטוח יבוטל?

סעיף 21 לחוק חוזה הביטוח, קובע: "הותנה שעל המבוטח או על המוטב לנקוט אמצעי להקלת סיכונו של המבטח הקלה מהותית ואותו אמצעי לא ננקט תוך הזמן שנקבע לכך, יחולו הוראות סעיפים 18 ו-19, בשינויים המחויבים."

סעיף 18 מקנה למבטח את האפשרות לבטל את חוזה הביטוח עת נודע לו על שינוי מהותי. הסעיף ממשיך וקובע, כי אם קרה מקרה ביטוח לפני שהחוזה התבטל מכוח סעיף זה, אין המבטח חייב, אלא בתגמולי ביטוח מופחתים בשיעור יחסי, שהוא כיחס שבין דמי הביטוח שהיו משתלמים לפי המקובל אצלו במצב שלאחר השינוי לבין דמי הביטוח המוסכמים, והוא פטור כליל בכל אחת מאלה:

(1)  לא ניתנה הודעה לפי סעיף 17 (חובת הודעה על החמרת הסיכון), והדבר נעשה בכוונת מרמה;

(2)  מבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה, אף בדמי ביטוח מרובים יותר, אילו ידע שהמצב הוא כפי שהוא לאחר השינוי; במקרה זה זכאי המבוטח להחזר דמי הביטוח ששילם בעד התקופה שלאחר השינוי.

כעת נחזור למקרה שתואר בתחילה, בעניין המשאית.
במשאית שנגנבה הותנה, שיש לנקוט אמצעים להקלת סיכונה של המבטחת, הקלה מהותית - אין חולק שנכתב בפוליסה שיש לדרוך את מערכת האיתוראן, ואין לכתוב את הקוד. דהיינו מתקיים סעיף 21 לחוק חוזה הביטוח (אמצעים להקלת הסיכון).

טענה: מבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה, אף בדמי ביטוח מרובים יותר

שתי טענות עיקריות בהתאם לחוק חוזה הביטוח

כעת למבטחת עומדות שתי טענות עיקריות בהתאם לסעיף 18 לחוק חוזה הביטוח: 

הראשונה, לא ניתנה הודעה לפי סעיף 17 והדבר נעשה בכוונת מרמה - מדובר בנטל כבד המוטל על המבטחת.

השנייה, מבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה, אף בדמי ביטוח מרובים יותר. 

בהלכת סלוצקי, כאמור, המבטחת "על בסיס עמדה עקרונית לפיה המבוטח אינו זכאי לדבר" לא השכילה לנסות ולהוכיח, כי מבטח סביר לא היה מתקשר עם המבוטח אף בדמי ביטוח (פרמיה) מרובים יותר. לכן, בית המשפט חייב אותה במלוא הפיצוי. 

דמי ביטוח מרובים, הכוונה לפרמיה בשפת העם. לדוגמא: אם המבוטח קיבל הנחה בשיעור50% מדמי הפרמיה בגין אמצעי המיגון, כלומר: בתשלום של 100% מהפרמיה, המבטחת היתה מוכנה לבטח את המבוטח גם ללא אמצעי המיגון

דמי ביטוח מרובים/פרמיה

כעת יוסבר נושא הפיצוי היחסי וביטוח בדמי ביטוח מרובים יותר. 

דמי ביטוח מרובים, הכוונה לפרמיה בשפת העם. לדוגמא: אם המבוטח קיבל הנחה בשיעור50% מדמי הפרמיה בגין אמצעי המיגון, כלומר: בתשלום של 100% מהפרמיה, המבטחת היתה מוכנה לבטח את המבוטח גם ללא אמצעי המיגון. 
על המבטחת להוכיח, כי גם בתשלום פרמיה גבוהה, אין מבטח סביר שהיה מבטח את המבוטח לסיכון שהתממש, במקרה שלנו הגניבה.

אם המבטחת לא הוכיחה זאת, אזי על פי הלכת סלוצקי, ניתן לחייבה במלוא הפיצוי.
אם הוכיחה, כי היתה מבטחת רק בדמי ביטוח כפולים (נניח שהיתה מבטחת ב-10,000 ₪ לשנה לעומת 5,000 ₪ לשנה), אזי היחס הינו 50% והמבוטח יהיה זכאי לפיצוי של 50% (בכפוף ליתר חובותיו בפוליסה). 

כך שבמקרה שלנו, המבוטחת קיבלה בפשרה את המגיע לה, קרי: 50% משווי המשאית, וזאת על אף שלא הופעלו אמצעי המיגון שצוינו בפוליסה. 

חברת הביטוח נסתה לטעון ל'מרמה'

חברת הביטוח, כמובן, ניסתה לטעון במקביל גם ל"מרמה", אך משרד ח"מ הצליח להוכיח, כי מדובר בטענה ללא כל בסיס, ובמהרה חברת הביטוח הבינה, כי לאחר שהמשרד הוכיח, כי התקיים מקרה ביטוח (גניבת המשאית), הנטל להוכיח מרמה רובץ לפתחה,  ומדובר בעול כבד למדי, ומשכך ויתרה על טענה זו.

בביקורות שנערכו נמצא, כי לעתים דרישה או סייג אלו גררו שלילה אוטומטית של תגמולי ביטוח בקרות מקרה ביטוח באופן שאינו מתיישב עם לשון החוק והפסיקה

שלילה אוטומטית של תגמולי ביטוח

ככלל, בשלב בירור תביעת המבוטח לקבלת תגמולי ביטוח, מרבית המבטחות מעדיפות לפנות לדרך הנוחה והקלה ולדחות את התביעה, וכפי שציינה המפקחת על הביטוח במכתבה כאמור: "מביקורות שערך אגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון, עולה כי במקרים מסוימים תכניות לביטוח רכוש כללו דרישה או סייג, שעל פיהם קיום או הפעלה של אמצעי מיגון תקינים מהווים תנאי מוקדם לחבות חברת הביטוח. בביקורות שנערכו נמצא, כי לעתים דרישה או סייג אלו גררו שלילה אוטומטית של תגמולי ביטוח בקרות מקרה ביטוח באופן שאינו מתיישב עם לשון החוק והפסיקה כאמור. עוד עולה מהביקורות שנערכו, כי גם במקרים שבהם לא נכלל בתכנית הביטוח תנאי מוקדם כאמור, לא נערך יישום של הוראות ההסדר החקיקתי הקבוע בסעיפים 32 ו-43 לחוק, והתביעה נדחתה בשל אי קיום או הפעלה של אמצעי מיגון."

מדובר בנטילת סיכון (מחושב) של חברות הביטוח, לפיו הן דוחות את התביעה, ובמקרה הגרוע ביותר משלמות את מלוא התביעה (במקרה שעמדתן תידחה בבית המשפט)

שיטת 'מצליח'?

מדובר בנטילת סיכון (מחושב) של חברות הביטוח, לפיו הן דוחות את התביעה, ובמקרה הגרוע ביותר משלמות את מלוא התביעה (במקרה שעמדתן תידחה בבית המשפט) או לחילופין, הצעת פשרה במקרה שבו הן מבינות, כי ככל הנראה בית המשפט יחייבן לשלם בסופו של יום. 
באמצעות "שיטת מצליח" זו, חברות הביטוח מצליחות להימנע מתשלום (אף חלקי) של מקרי ביטוח, בהם המבוטחים מקבלים את עמדת הדחייה ככזה ראה וקדש או שמקבלים יעוץ שגוי או שפשוט מרימים ידיים מראש ומוותרים על ניהול "מלחמה" מול "מכונה משומנת" בדמות חברת ביטוח.

 

*עו"ד נועם נוימן עוסק בדיני ביטוח

**המידע המוצג במאמר זה הוא מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחבר/ת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.