המשפט הראשון בחוק ביטוח בריאות ממלכתי (להלן: החוק) שנחקק ב- 1994 קבע: "ביטוח בריאות ממלכתי לפי חוק זה יהא מושתת על עקרונות של צדק, ששוויון ועזרה הדדית.
בפועל, קיימים פערים בתוחלת חיים בתמותה כללית ותמותת תינוקות, בתחלואה פיזית ונפשית (גם בהיקף התחלואה וגם בתוצאת טיפול), בנכות, בהתנהגות מסכנת בריאות, בתאונות ופגיעות וכן בנגישות לשירותי בריאות איכותיים. בנוסף, קיימת עדות להרחבת הפערים עם השניים.
בג"ץ קבע: "צר לי על כך שלא נוכל לסייע לעותרת. מצוקתה נוגעת ללבנו, אך לא נוכל להתערב בקביעת סדרי העדיפויות שקבעה ועדת הסל. המצב איננו של זה נהנה וזה אינו חסר, אלא זה נהנה וזה חסר"
מקרה שנדון בבג"ץ - המחשת אי השוויון במערכת הבריאות
מקרה שהיה אשר הגיע לבג"ץ עסק באשה שנזקקה לניתוח להשתלת האביזר "שתל שבלול" לשם הצלת שמיעתה, שהוא 70% ממחיר הניתוח, קרי כ- 70 אלף מתוך כמאה אלף ₪. העותרת היתה מורה, אם חד-הורית שלא קבלה מזונות מבעלה לשעבר.
משכורתה היתה נמוכה, היא עבדה בהיקף משרה של 130%, ואפשרה לה לפרנס אך בקושי את בני משפחתה.
מצב שמיעתה לא היה טוב מזה שנים, אך הלקות החריפה, והיא הלכה והתחרשה (כיום שמיעתה מוגדרת כ-15% משל אדם בריא). הניתוח להשתלת "שתל השבלול" עשוי להציל את שמיעתה, שכן בלעדיו ייפגעו, כנטען, פרנסתה ויכולתה לתפקד במשפחתה. למרות זאת, בג"ץ קבע: "צר לי על כך שלא נוכל לסייע לעותרת. מצוקתה נוגעת ללבנו, אך לא נוכל להתערב בקביעת סדרי העדיפויות שקבעה ועדת הסל. המצב איננו של זה נהנה וזה אינו חסר, אלא זה נהנה וזה חסר". (בג"ץ 2974/06 ויקי ישראלי נ' הועדה להרחבת סל הבריאות).
בג"ץ זה מראה מצב של אי שוויון במערכת הבריאות.
במאמר הזה נבחן את הסיבות שגרמו לפער מבחינת מערכת הבריאות.
יותר ויותר שירותים מתווספים לסל ההולך ומתייקר, הן בפרמיה החודשית בגינו והן בתשלומי השתתפות עצמית הנהוגים בו. כתוצאה מכך אוכלוסיות חלשות לא יכולות לרכוש סל זה, והדבר מעמיק את הפער הקיים ממילא
מהן הסיבות מבחינת החוק שהשפיעו על הגדלת אי השוויון באוכלוסייה?
1. לכאורה החוק אמור היה לתרום לצמצום הפערים ולהגדלת הזמינות של שירותים למקומות בהם היה חסר. אולם מלשון החוק לא ניתן ללמוד אודות הבריאות כזכות חברתית. כך גם אין אמירה כלשהי ביחס לאחריות המדינה להיווצרותם או לצמצומם של פערים בבריאותן של קבוצות שונות של האוכלוסייה.
2. סל שירותי השב"ן (הביטוח המשלים של הקופות) שנקבע בחוק מהווה עבור קופות החולים מקור מימון משלים. יותר ויותר שירותים מתווספים לסל ההולך ומתייקר, הן בפרמיה החודשית בגינו והן בתשלומי השתתפות עצמית הנהוגים בו. כתוצאה מכך אוכלוסיות חלשות לא יכולות לרכוש סל זה, והדבר מעמיק את הפער הקיים ממילא בשירותים הבסיסים הכוללים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. כך למשל, בשנת 2005 הגיע שיעור בעלי הביטוח המשלים לכדי 79 אחוז, אולם בחמישון ההכנסה התחתון השיעור היה 59 אחוז בלבד ובקרב הערבים רק 47 אחוז.
3. מס בריאות, שגובה המוסד לביטוח בריאות לאומי, ומהווה 25% מסה"כ מקורות המימון של מערכת הבריאות בישראל, הוא מס פרוגרסיבי שמחושב ביחס לגובה ההכנסה של המבוטח. אולם, לכך מצטרף מרכיב רגרסיבי, הנובע מקיומו של רף הכנסה עליונה, שמעליו תשלום המס קבוע ואיננו מחושב כאחוז מהכנסה. דהיינו: האוכלוסיות החזקות כלכלית מופלות לטובה. לדוגמא, אדם שמשכורתו 8,000 ₪ לחודש ישלם, על פי הכללים הנהוגים כיום, מס בריאות בשיעור של כ-3.9 אחוזים ממשכורתו, בעוד שמי שמשתכר 60,000 ₪ לחודש ישלם מס בשיעור 2.8 אחוז בלבד.
ההשתתפות העצמית שנקבעה בתיקון מספר 5 (לחוק ההסדרים) הגדילה את אי השוויון בבריאות
4. ההשתתפות העצמית שנקבעה בתיקון מספר 5 (לחוק ההסדרים) הגדילה את אי השוויון בבריאות. כתוצאה מהתיקון עלתה רמת ההשתתפות העצמית ברכישת תרופות (ב-35% בממוצע). לפי סקר ההסתדרות הרפואית, שהתפרסם בסוף מאי 2009, בשנים האחרונות הועמק הוויתור על שירותים רפואיים בעקבות המשבר הכלכלי. לפי מדגם של 950 מרואיינים, 13% מוותרים על רכישת תרופות, 12% על טיפול רפואי להוריהם הקשישים, 11% על ביקור רופא ו-9% על טיפול רפואי לילדיהם - בגלל המחיר.
5. בתחום הבריאות, ההפרטה מגדילה את אחוז המימון הפרטי מסך ההוצאה הלאומית לבריאות בלי לקדם או לשפר את המערכת. מצד אחד, אחוז ההוצאות הפרטיות בארצות הברית ובישראל הוא מהגבוהים ביותר, ואולם גם שיעור תפוסת מיטות אשפוז במדינת ישראל וארה"ב הוא מהגבוהים ביותר, דבר שמוכיח שהפרטת מערכת הבריאות בשתי המדינות לא שיפרה המצב אלא רק העמיסה נטל התשלום על הכיס הפרטי.
כל הסיבות לעיל הן סיבות הנובעות ממבנה חוק ביטוח בריאות ממלכתי בצורה ישירה או עקיפה.
בנוסף לסיבות שהוזכרו, יש גם גורמים חברתיים שגרמו להרחבת אי השוויון כמו: הכנסה, השכלה, תעסוקה.
יש שמציעים להרחיב את הפטורים שנקבעו בחוק
מהם הפתרונות כדי להקטין את הפער?
1. שיפור תשתיות: לפי מרכז טאוב, ביישובים מסוימים יש חסר בתשתיות בסיסיות של שירותי בריאות שמהווה חסם פיזי, התורם להגדלת הפערים. לפי מרכז טאוב, פערים אלה בתשתיות של שירותי רפואה חיוניים מחייבים הגדרה של תשתית בסיסית מינימלית לתא - שטח והכנת תכנית רב-שנתית, שתסייע למיסוד תשתית הולמת של שירותי רפואה חיוניים באזור הפריפריה ובמקביל לטפל בעודף תשתיות, באותם מוקמות בהם קיים עודף כזה. בנוסף הם מציעים לכלול בחוק ביטוח בריאות ממלכתי סעיף, אשר יטיל חובה על שר הבריאות לקבוע סטנדרט מינימום של נגישות לשירותי בריאות חיוניים.
2. רה ארגון בסוגיית ההשתתפות העצמית: כפי שהראנו קודם, השתתפות עצמית מהווה חסם כלכלי לקבוצות רבות חלשות בחברה, אשר לא יכולות לעמוד בנטל הכספי של ההשתתפות בגין התרופות והטיפולים., על כן יש שמציעים להרחיב את הפטורים שנקבעו בחוק כך שיכללו: א. ביטול מוחלט של השתתפות עצמית בשירותי מניעה כמו החיסון נגד "פוליו". ב. פטור מאגרת ביקור לרופא מקצועי ובדיקות מונעות, כגון: ממוגרפיה, סרטן צוואר הרחם או ייעוץ לקבוצות סיכון. ג. פטור לאוכלוסיות הזכאיות על פי החוק (כגון מקבלי הבטחת הכנסה).
3. מקורות מימון: אחת הבעיות העיקריות היא הבעיה התקציבית, ועל כן צריך למצוא מקורות מימון כדי לספק את השירותים השונים. יש מלומדים שמצעים הנהגת תשלומי השתתפות עצמית למי שאינם מקבלים הבטחת הכנסה בגין שירותים שאינם מחייבים כיום תשלום השתתפות כלשהי. מקור מימון נוסף הוא העלאת רף ההכנסה העליון לעניין חישוב מס הבריאות וכו'.
כל עוד המחוקק לא הכיר בקיומה של הבעיה, קשה מאוד לטפל בבעיית הפער במערכת הבריאות
סיכום - הפער בתחום הבריאות נולך וגדל
המציאות היום, אחרי עשרים שנה מחקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שבא להבטיח שוויון וצדק בחברה, היא מציאות קשה שבה הפער בבריאות בין הקבוצות בחברה הולך וגדל וחולים רבים בעלי מעמד חלש עומדים ללא הגנה מהמדינה, דבר שמעמיד אותם בסכנת חיים מתמשכת בשל קוצר ידם וחוסר האמצעים שלהם. לדעת הח"מ, הפתרונות שהוצעו בספרות המשפטית הם טובים ויכולים לעזור מאוד בצמצום הפער בבריאות, אבל כל עוד המחוקק לא הכיר בקיומה של הבעיה, קשה מאוד לטפל בבעיית הפער במערכת הבריאות כי טיפול מקיף בבעיה חשובה כזו דורש סמכות כל כך רחבה שרשות מנהלית ואפילו הממשלה אינן מוסמכות לגעת בהן.
