צו ההרחבה לביטוח פנסיוני מקיף במשק, שניתן בשנת 2008, חייב מעסיקים לבטח כל עובד בביטוח הכולל, בין השאר, אובדן כושר עבודה (נכות) וחיסכון לפנסיה. לפני חקיקת צו ההרחבה, לא הייתה חובה כזו במגזר הפרטי. הצו מקנה לעובד את האופציה לבחור את מסלול הביטוח, שאם לא כן, על המעביד חובה לבטחו בקרן פנסיה חדשה מקיפה.
יצוין, כי כיום קרנות הפנסיה החדשות נשלטות על ידי חברות הביטוח.
כאשר העובד נכנס למצב רפואי מסוים שאינו מאפשר לו לעבוד בעבודתו, עקב תאונה או מחלה, הוא זכאי לפנות בתביעה לחברת הביטוח, לתשלום קצבת נכות או קצבת אובדן עבודה, בהתאם לסוג הביטוח שלו
מהי המשמעות של ביטוח אובדן כושר עבודה?
על פי החוק, כל עובד מחויב להיות מבוטח בביטוח אובדן כושר עבודה. כאשר העובד נכנס למצב רפואי מסוים שאינו מאפשר לו לעבוד בעבודתו, עקב תאונה או מחלה, הוא זכאי לפנות בתביעה לחברת הביטוח, לתשלום קצבת נכות או קצבת אובדן עבודה, בהתאם לסוג הביטוח שלו. ישנם הבדלים רבים בין ביטוח מסוג ביטוח מנהלים לבין ביטוח בקרן פנסיה.
מהם ההבדלים בין קרן פנסיה לביטוח מנהלים?
ביטוח מנהלים הוא ביטוח שנעשה דרך חברת ביטוח, באמצעות פוליסת ביטוח המופקת לעובד. לעומת זאת, קרן הפנסיה פועלת על פי תקנון שנקבע על ידי הממשלה, המשתנה מפעם לפעם
1. תקנון ממשלתי מול חוזה אישי
ביטוח מנהלים הוא ביטוח שנעשה דרך חברת ביטוח, באמצעות פוליסת ביטוח המופקת לעובד. לאחר שמוציאים לעובד פוליסת ביטוח מנהלים, הכוללת אובדן כושר עבודה - לעובד יש חוזה מול חברת הביטוח, המחויבת לשלם לו אחוז מסוים מהשכר, במקרה של אובדן כושר עבודה. הכלל הוא שמדובר ב-75% מהשכר (ברוטו).
לעומת זאת, קרן הפנסיה פועלת על פי תקנון שנקבע על ידי הממשלה, המשתנה מפעם לפעם. כך, התנאים לתשלום, נוסח ההגדרה של אובדן כושר עבודה ואף סכום התשלום עלולים להשתנות, מכיוון שמדובר בקרן פנסיה המאגדת הרבה חברים ותלויה במנגנון האיזון האקטוארי של הקרן. כך, אם בשלב מסוים עולה מסקנה כי הפרמיות שקרן הפנסיה מקבלת עלולות שלא להספיק לתשלום התביעות של המבוטחים בעתיד, הקרן יכולה להקטין את התשלום החודשי לעובד, באישור ממשלתי ובאישור המפקח על הביטוח. הדבר כבר קרה בעבר.
הן בביטוח מנהלים והן בקרן פנסיה, קיימת תקופת המתנה. אם לאחר שמסתיימת תקופת ההמתנה, העובד עדיין אינו מסוגל לעבוד, רק אז הוא יתחיל לקבל את הקצבה
2. אורך תקופת המתנה - מתי ניתן להתחיל לקבל את הקצבה?
הן בביטוח מנהלים והן בקרן פנסיה, קיימת תקופת המתנה. אם לאחר שמסתיימת תקופת ההמתנה, העובד עדיין אינו מסוגל לעבוד, רק אז הוא יתחיל לקבל את הקצבה.
בביטוח מנהלים - מדובר לרוב ב-90 יום. עם זאת, יש פוליסות בהן קיימת תקופת המתנה מקוצרת (למשל: 30 יום). מכיוון שמדובר בחוזה, יש צדדים חזקים היכולים לקבוע תקופת המתנה מקוצרת.
בקרן הפנסיה - תקופת ההמתנה נמשכת 60 יום. כלומר: אם העובד אינו מסוגל לעבוד ואינו מקבל שכר בפועל מעל 60 יום, אזי קרן הפנסיה תתחיל לשלם לו.
דמי הניהול בקרן הפנסיה בדרך כלל נמוכים יותר באופן משמעותי מאלה המשולמים במסגרת ביטוח מנהלים
3. גובה דמי הניהול
דמי הניהול בקרן הפנסיה בדרך כלל נמוכים יותר באופן משמעותי מאלה המשולמים במסגרת ביטוח מנהלים. בחברות ביטוח, עניין אחוזי הניהול נתון למשא ומתן. כך, למשל: ועדי עובדים גדולים של חברות גדולות, מקבלים הנחות משמעותיות בדמי הניהול.
לאחר אישור הקצבה על ידי קרן הפנסיה, קיים בקרן מנגנון קיזוז של קצבת ביטוח לאומי. המנגנון פועל בצורה כזו שאם האדם זכאי לקצבה גם מביטוח לאומי, הקצבה תקוזז מקרן הפנסיה, לפי מנגנון ונוסחאות של קרן הפנסיה
4. קיזוז מביטוח לאומי
לאחר אישור הקצבה על ידי קרן הפנסיה, קיים בקרן מנגנון קיזוז של קצבת ביטוח לאומי. המנגנון פועל בצורה כזו שאם האדם זכאי לקצבה גם מביטוח לאומי, הקצבה תקוזז מקרן הפנסיה, לפי מנגנון ונוסחאות של קרן הפנסיה. בביטוח מנהלים, לרוב לא תקוזז הקצבה מן הביטוח הלאומי, מאחר שבמרבית הפוליסות שנעשות כיום, יש סעיפים הקובעים כי הקצבה מביטוח לאומי לא תקוזז. עם זאת, לא מדובר בכלל גורף. יש גם פוליסות זולות יותר של ביטוח מנהלים, בהן יש קיזוז של ביטוח לאומי.
קרן פנסיה: אם תביעתו נדחית, העובד זכאי לבקש לעמוד בפני ועדה רפואית של קרן הפנסיה. ביטוח מנהלים: בחברת הביטוח, ההליך שונה. אם חברת הביטוח דוחה את התביעה של העובד, בביטוח מנהלים אין ועדות רפואיות. מכיוון שמדובר בחוזה בין העובד לחברת הביטוח, ניתן להגיש תביעה לאכיפת חוזה בבית משפט שלום או מחוזי (ע"פ הסכום)
5. הליך ההוכחות הרפואיות
העובד הוא זה שצריך להוכיח את זכאותו, באמצעות תביעה הכוללת מסמכים רפואיים. במקרה של דחיית התביעה, הליכי הערעור בקרן הפנסיה ובחברות הביטוח שונים ונפרדים.
קרן פנסיה: אם תביעתו נדחית, העובד זכאי לבקש לעמוד בפני ועדה רפואית של קרן הפנסיה. אם הוועדה דוחה את התביעה, יש לעובד זכות לערער לוועדה רפואית לעררים, האמורה לבדוק מבחינה רפואית אם הוועדה הראשונה טעתה. בשני המקרים, יש לעובד זכות להיבדק מטעם הוועדה וגם להביא רופא מטעמו, שיהיה נוכח במהלך הדיון בוועדה. עם זאת, במקרה שוועדת העררים דחתה אף היא את התביעה, אין לעובד אפשרות לערער יותר מבחינה רפואית. יש לו זכות ערעור לבית הדין לעבודה, מסיבות משפטיות - פרוצדורליות בלבד. במקרה כזה, הערעור מבוסס רק על טענות בנוגע לפגיעה בהליך. כך, למשל: לא ניתן לעובד להביא רופא מטעמו; ההחלטה לא נומקה היטב; לא ניתן לעובד לטעון את טענותיו בצורה מספקת. אם טענה כזו מתקבלת, בית הדין יורה לקרן הפנסיה לקיים ועדה חוזרת.
ביטוח מנהלים: בחברת הביטוח, ההליך שונה. אם חברת הביטוח דוחה את התביעה של העובד, בביטוח מנהלים אין ועדות רפואיות. מכיוון שמדובר בחוזה בין העובד לחברת הביטוח, ניתן להגיש תביעה לאכיפת חוזה בבית משפט שלום או מחוזי (ע"פ הסכום). בערכאות אלה, בית המשפט יכול לבחון את העניינים הרפואיים ולמנות מומחים רפואיים מטעם ביהמ"ש, שיקבעו אם קיים אובדן כושר עבודה. זהו יתרון נוסף של ביטוח מנהלים, מאחר שבית המשפט נחזה בעיני הציבור כגוף ניטרלי יותר מהוועדות של הקרן.
לסיכום: הן לקרן הפנסיה והן לביטוח מנהלים יש יתרונות וחסרונות. ביטוח מנהלים מהווה חוזה אישי, שניתן לאכוף בקלות יותר במסגרת המשפט הפרטי. בכך, יש יתרון גדול. עם זאת, עובדים רבים יעדיפו לעתים את יתרונות קרן הפנסיה (דמי ניהול נמוכים ופיקוח ממשלתי הדוק יותר).
* יצוין, שהמאמר לעיל אינו סוקר את כל ההבדלים בין קרנות הפנסיה לביטוחי המנהלים, אלא מתמקד בהיבטים המשפטיים אותם רצינו להדגיש.
