חברות ביטוח אינן ממהרות לאשר תביעות סיעודיות ומשקיעות מאמץ רב להדוף את התביעות, לא פעם באמצעות שימוש בתחבולות ובמניפולציות, שמטרתן אינה לבחון את מצבו הרפואי של המבוטח בצורה אמיתית, אלא לפגוע באמינותו (כגון: הפעלת חוקרים פרטיים). כך, מבוטחים רבים שמשלמים כל חייהם על פוליסת ביטוח סיעודי, מוצאים את עצמם מול שוקת שבורה כשהם הופכים לסיעודיים ומבקשים להשתמש בפוליסה שרכשו.
לאחרונה (28.11.2018) פרסם הממונה על שוק ההון, הביטוח והחיסכון, ד"ר משה ברקת, חוזר מחייב, שמטרתו לשנות באופן יסודי את הליך יישוב התביעות בביטוח הסיעודי ולהבטיח הליך מהיר והוגן, שמגן על כבוד המבוטח.
החוזר החדש כולל הנחיות שונות, הנוגעות להתנהלות של חברות הביטוח, ובהן גם איסור על ביצוע חקירות פוגעניות ופולשניות כנגד המבוטח
מהן ההנחיות החדשות העיקריות?
החוזר החדש כולל הנחיות שונות, הנוגעות להתנהלות של חברות הביטוח, ובהן גם איסור על ביצוע חקירות פוגעניות ופולשניות כנגד המבוטח והגדרת לוח זמנים מוקפד לטיפול בתביעה:
על פי החוזר, חברות הביטוח יוכלו לבצע חקירה, אך ורק במקרים שבהם קיים חשד סביר שמצבו של המבוטח במועד שבו רוצה חברת הביטוח לבצע את החקירה שונה מהמצב שדווח לה
הגבלות על חקירת מבוטחים
ההנחיות המשמעותיות ביותר בחוזר מתייחסות לחקירות השונות שביצעו עד כה חברות הביטוח. על פי החוזר, חברות הביטוח יוכלו לבצע חקירה, אך ורק במקרים שבהם קיים חשד סביר שמצבו של המבוטח במועד שבו רוצה חברת הביטוח לבצע את החקירה שונה מהמצב שדווח לה. בכל מקרה, חל איסור לבחון באמצעות חקירה האם המבוטח תשוש נפש.
במקרים שבהם יש סיבה מוצדקת לביצוע חקירה, על החקירה להתבצע בהתאם להוראות חוק חוקרים פרטיים ושירותי שמירה (תשל"ג-1972) ולמגבלות המפורטות בחוזר, כגון:
• החברה צריכה לקבוע מראש את כללי החקירה ואת המועד שבו החקירה תתבצע.
• על החברה לקחת בחשבון את האפשרות שמצבו של המבוטח משתנה במהלך שעות היום.
• החקירה צריכה לכלול התייחסות לפעולות ה-ADL.
• החקירה צריכה לכלול אך ורק תיעוד של הפעולות כהווייתן. כלומר: על החוקרים חל איסור מפורש להשתמש במניפולציות שונות, שיגרמו למבוטח לבצע פעולות שהוא לא מבצע באופן שוטף בחיי היומיום.
• בתום החקירה, על החברה למלא דו"ח חקירה שכולל רק את פרטי החקירה (המועד, המיקום ותיעוד של החקירה באמצעות תמונות וידאו) ואינו כולל מידע נוסף.
• מסקנות החקירה ייקבעו ע"י רופא מטעם החברה, שאינו מי שביצע את החקירה.
• על החברה חל איסור לתת הוראות מנחות ולהשפיע על שיקול דעתו של האדם האמון על הערכת התפקוד.
אחת המטרות העיקריות של החוזר היא להקל על המבוטחים ולצמצם ככל האפשר את הטרחה הרבה בפניה הם ניצבים, בהיבט הבירוקרטי ובהיבט הפיזי
הפחתת "טרטור" של המבוטחים
אחת המטרות העיקריות של החוזר היא להקל על המבוטחים ולצמצם ככל האפשר את הטרחה הרבה בפניה הם ניצבים, בהיבט הבירוקרטי ובהיבט הפיזי. לצורך כך, נקבעו בחוזר מספר הנחיות משמעותיות:
• במקרים שבהם כבר בוצעה למבוטח הערכת תפקוד, על ידי אחד הגורמים (כגון: המוסד לביטוח לאומי), ישמשו הממצאים גם את חברות הביטוח. הן לא יוכלו לבצע הערכה נוספת מטעמן.
• חל איסור על חברות הביטוח לדרוש מהמבוטח להגיש מידע שבאפשרותן להשיג באמצעות טופס ויתור סודיות.
• החברות מחויבות למנות נציג אישי לכל מבוטח שפנה אליהן, שילווה אותו ויהיה זמין עבורו, לאורך כל התהליך.
במטרה לצמצם את משך הטיפול בתביעה, החוזר החדש כולל הנחיות מדויקות באשר ללוחות הזמנים. למשל: חברת הביטוח צריכה לשלוח את הטפסים הראשוניים למבוטח שפנה אליה, תוך יום עסקים אחד
הגדרת לוחות זמנים לטיפול בתביעה
במטרה לצמצם את משך הטיפול בתביעה, החוזר החדש כולל הנחיות מדויקות באשר ללוחות הזמנים. כך, למשל:
• חברת הביטוח צריכה לשלוח את הטפסים הראשוניים למבוטח שפנה אליה, תוך יום עסקים אחד (חמישה ימי עסקים אם המבוטח פנה בדואר/בפקס).
• במקרים שבהם המידע שקיבלה החברה מספיק לצורך קבלת החלטה, עליה להכריע תוך 20 ימי עסקים.
• במקרים שבהם המידע אינו מספיק ובוצעה הערכת תפקוד, על החברה לקבל הכרעה תוך 15 ימי עסקים מהמועד שבו קיבלה את ממצאי ההערכה.
במקרים שבהם חברת הביטוח מחליטה לדחות את התביעה, עליה לשלוח על כך הודעה למבוטח, תוך 15 ימי עסקים, ולנמק את החלטתה בצורה ברורה ומפורשת
הגבלות על דחיית תביעות
החוזר מתייחס גם לסוגיית דחיית התביעות וקובע כי במקרים שבהם חברת הביטוח מחליטה לדחות את התביעה, עליה לשלוח על כך הודעה למבוטח, תוך 15 ימי עסקים, ולנמק את החלטתה בצורה ברורה ומפורשת.
במקרים שבהם הסיבה לדחיית התביעה היא אי עמידה בקריטריונים (על פי הגדרת הפוליסה, למספר פעולות ה-ADL שאותן מסוגל לבצע המבוטח), עליה לציין בהודעת הדחייה איזה מהפעולות התובע אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו.
למבוטח שמורה הזכות לערער על התוצאות של מבחני התפקוד שנערכו לו, כמו גם על ההחלטה של חברת הביטוח לדחות את תביעתו
זכות הערעור
למבוטח שמורה הזכות לערער על התוצאות של מבחני התפקוד שנערכו לו, כמו גם על ההחלטה של חברת הביטוח לדחות את תביעתו. בנוסף, זכאי המבוטח להגיש תביעה לביהמ"ש, נגד חברת הביטוח.
לסיכום: אין ספק כי מטרת ההנחיות החדשות היא להקל על המבוטחים ולהקשות על חברות הביטוח לדחות תביעות סיעוד, בתואנות שווא. עם זאת, חשוב לזכור כי מדובר בהנחיות חדשות, שייכנסו לתוקף במהלך 2019, כך שהלכה למעשה סביר להניח כי הקושי במימוש פוליסות הסיעוד לא ייפתר באופן מיידי.
לכן, בכל מקרה שבו יש צורך להגיש תביעת סיעוד לחברת הביטוח ו/או במקרים שבהם חברת הביטוח דחתה את הבקשה, מומלץ מאוד להיוועץ בעורך דין המתמחה בתחום ובקיא בפרטים הקטנים, כדי שיבחן את פרטי המקרה ויוכל לסייע למבוטח ולבני משפחתו לממש את מלוא הזכויות.
* עו"ד ליאור וימן עוסק בנזיקין, תביעות ביטוח, ביטוח לאומי, ורשלנות רפואית.
** סייעה בהכנת הכתבה: יערית טרבלסי, כתבת zap משפטי.
