הרפורמה בענף הסיעוד: כל מה שצריך לדעת

הרפורמה בסיעוד היא תוצאה של החלטת הממשלה, במסגרת חוק התקציב לשנת 2019. לרפורמה יש משמעויות מרחיקות לכת, מבחינת שיפור השירות למבוטחים. 
מאז אפריל 1988, המועד שבו החלה תכנית ביטוח הסיעוד במסגרת חוק הביטוח הלאומי, חלו שינויים רבים במהות החוק ובתהליכי קביעת הזכאות למבוטחים: החל משינוי אופן הערכת תלות בזולת, בביצוע פעולות היום יום; ועד לקביעת הקריטריונים לניקוד, המודד את הצורך בהשגחה; וכן במספר יחידות השירות, בהתאם לניקוד ולרמת זכאות. 

הרפורמה תבוצע בשלושה שלבים - פעימות: כל פעימה מגדילה את יחידות השירות, ברמות הזכאות מבינונית ומעלה

מועד תחולה: שלוש פעימות 

הרפורמה בסיעוד, שתחילתה ב-1 בנובמבר 2018, נועדה לשפר את רמת הזכאות, לה זכאים אנשים סיעודיים, ברמות יחסית גבוהות. הרפורמה היא תוצאה של החלטת הממשלה, במסגרת חוק התייעלות כלכלית - השגת יעדי תקציב לשנת 2019. לרפורמה יש משמעויות מרחיקות לכת, מבחינת שיפור השירות למבוטחים. 

הרפורמה תבוצע בשלושה שלבים - פעימות: כל פעימה מגדילה את יחידות השירות, ברמות הזכאות מבינונית ומעלה. כאמור, הפעימה הראשונה החלה כבר ב-1.11.18; הפעימה השנייה מתוכננת ל-1.1.2020; והשלישית תחל בתאריך 1.2.2021.

מהי מהות הרפורמה?

הרפורמה כוללת הוספת רמות זכאות, כפי שיפורט להלן.

בעבר, יחידות השירות היו מחולקות לשלוש רמות. רמה ראשונה: 9.75 שעות שבועיות; רמה אמצעית: 19 שעות שבועיות; רמה גבוהה: 22 שעות שבועיות

בעבר: 3 רמות זכאות

עד כה, היו קיימות 3 רמות זכאות בסיעוד: 91%, 150% ו-168%. רמות אלה נקבעו בהתאם לניקוד שצבר המבוטח במבחן הערכת התלות (ADL), המבחן של ביטוח לאומי המעריך את מידת התלות של הפרט בזולת, בביצוע פעולות יומיומיות כגון: אכילה (ויכולת חימום אוכל), רחצה, הלבשה, ניידות; וצורך בהשגחה על הפרט, בגין פגיעה ביכולות הקוגניטיביות שלו, מצבו הנפשי או מצבו הרפואי. 

רמות הזכאות הללו הקנו לזכאים סל של יחידות שירות שבועיות. יחידות השירות הן סל שירותים, מתוכו אדם יכול לבחור את השירותים שהוא רוצה לקבל; בין השירותים: שירות טיפול סיעודי אישי, גמלה משולבת (שילוב בין גמלה כספית לטיפול סיעודי), מרכז יום, שירותי כביסה ועוד שירותים. הקשיש יכול לבחור מתוך הסל את מה שמתאים לו. 

בעבר, יחידות השירות היו מחולקות לשלוש רמות. רמה ראשונה: 9.75 שעות שבועיות; רמה אמצעית: 19 שעות שבועיות; רמה גבוהה: 22 שעות שבועיות. 

למבוטח שהעסיק עובד זר בשתי הרמות הגבוהות, היתה הפחתה של 3 שעות שבועיות. כמו כן, עמדה בפניהם האפשרות להמיר את הגמלה בכסף, אם העסיקו עובד זר; או בעובד ישראלי, לפחות 12 שעות ביממה, אם הוא אינו קרוב משפחה, על פי הגדרת החוק.

הרפורמה, אשר נכנסה לתוקף בנובמבר 2018, הרחיבה את רמות הזכאות באופן מהותי, וקבעה שש רמות זכאות (במקום שלוש), שגם הן נקבעות על פי ניקוד שנצבר בהערכת התלות

כיום: 6 רמות זכאות 

הרפורמה, אשר נכנסה לתוקף בנובמבר 2018, הרחיבה את רמות הזכאות באופן מהותי, וקבעה שש רמות זכאות (במקום שלוש), שגם הן נקבעות על פי ניקוד שנצבר בהערכת התלות. 

החוק גם "ריווח" בין רמות הזכאות וקבע יחידות שירות רבות יותר לרמות הגבוהות. כך, קיימת עתה יכולת לעשות הבחנה בין הרמות, מכיוון שיש 6 רמות ולא 3 רמות. לכן, ניתן להבחין יותר בין התלות של מי שהניקוד שלו במבחן התלות היה 2, למי שהניקוד שלו היה 5. 

כך, למשל: אם בעבר מי שצבר 5-6 נקודות בהערכת התלות היה זכאי ל-9.75 יחידות שירות שבועיות, על פי התיקון הוא יהיה כיום זכאי ל-15 יחידות, אם אינו מעסיק עובד זר; ובפעימה השלישית, הוא יהיה זכאי ל-17 יחידות שירות שבועיות. קרי: פי 2 מלפני הפעלת הרפורמה. 

לפני הרפורמה, אם אדם היה זכאי למקסימום 22 שעות שבועיות, הרי שברמה הגבוהה ביותר, לפי הרפורמה, הוא עשוי להגיע ל-28 שעות שבועיות. זהו הבדל משמעותי

השינוי המשמעותי ביותר של הרפורמה: הגדלת יחידות שירות

כאמור בדוגמה לעיל, הרפורמה הגדילה באופן משמעותי את מספר יחידות השירות, בפרט לזכאים הנחשבים כיום ברמות זכאות 3-6. 

לפני הרפורמה, אם אדם היה זכאי למקסימום 22 שעות שבועיות, הרי שברמה הגבוהה ביותר, לפי הרפורמה, הוא עשוי להגיע ל-28 שעות שבועיות. זהו הבדל משמעותי. בפעימה השלישית, הוא יקבל 30 יחידות שירות שבועיות, אם אינו מעסיק עובד זר. ברמות 5-6 קיימת הפחתה של 4 יחידות שירות שבועיות, למי שמעסיק עובד זר ו-3 יחידות הפחתה למעסיקי עובדים זרים ברמות 3-4.

רצוי לבדוק מהו הניקוד שנצבר בהערכת התלות. אם חלף זמן רב ממועד ההערכה האחרונה, יש לשקול להגיש החמרת מצב

מה יש לבדוק בנוגע למבוטח הסיעודי?

רצוי לבדוק מהו הניקוד שנצבר בהערכת התלות. אם חלף זמן רב ממועד ההערכה האחרונה, יש לשקול להגיש החמרת מצב. חשוב להדגיש: בכל מקרה בו נבדק הזכאי מחדש, זכאותו תיבחן על פי הערכת התלות האחרונה והניקוד שנצבר בה, כך שתיתכן הפסקת הזכאות או הפחתת זכאות.

המעבר לרמות הזכאות הוא אוטומטי, כך שמי שצבר 5 נקודות והיה זכאי ל-9.75 יחידות שירות שבועיות, עובר אוטומטית לרמה 3 ויחל לקבל 15 יחידות שירות.

בני 90+

אם מבוטח בן 90 ומעלה צבר 6 נקודות בהערכת התלות, תיקבע לו רמה 4, המקנה לו 19 יחידות שירות שבועיות, בפעימה שנייה 20 ובפעימה שלישית 21 יחידות שירות שבועיות, אם אינו מעסיק עובד זר.

לסיכום: הרפורמה בענף הסיעוד חוללה שינוי של ממש בזכאות לביטוח סיעודי. הרפורמה חלה בשלוש פעימות. רוב הזכאים יקבלו על כך הודעות בהתאם. הרפורמה פועלת בצורה אוטומטית, אך מומלץ להיות ערים לשינויים ולערוך מבחני תלות חדשים, במידת הצורך, כדי לבדוק אם השתנתה רמת הזכאות ולקבל את יחידות השירות המגיעות, בהתאם לרפורמה. 

* עו"ד יוסי חדד מתמחה בדיני ביטוח לאומי, תאונות דרכים, נזקי גוף וביטוח.