יש לא מעט ביטוחים שתפקידם לפצות אותנו על נזק שנגרם לנו ו/או לאפשר לנו לחיות בכבוד, גם במקרה שנאבד חלילה את כושר העבודה שלנו, כתוצאה ממחלה או מתאונה. במאמר זה נסקור בהרחבה את סוגי הביטוחים השונים.
המטרה של פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה היא לבטח את המשכורת החודשית של עובד שכיר או עצמאי, במקרה שיאבד את כושר העבודה שלו
ביטוח אובדן כושר עבודה
המטרה של פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה, המוכרת גם כביטוח מנהלים - או כהגדרתה בחוק חוזה הביטוח (תשמ"א-1981) כביטוח מסוג "ביטוח תאונה, מחלה ונכות" (סעיפים 53-54) - היא לבטח את המשכורת החודשית של עובד שכיר או עצמאי, במקרה שיאבד את כושר העבודה שלו (כתוצאה מתאונה או מחלה).
פוליסות אובדן כושר עבודה (אכ"ע) הן פוליסות מסוג "יום המקרה" (Occurrence Day). כלומר: אם במועד המקרה פוליסת הביטוח היתה משולמת ובתוקף, אזי הוראותיה מחייבות, עד תום חיי הפוליסה
מדוע יש צורך לבטח את המשכורת החודשית?
גם לאחר תאונה או מחלה, החיים נמשכים: תשלומי החובה מוסיפים להגיע, עלינו לעמוד בהתחייבויות שניתנו על ידינו, יש לנו משפחה לפרנס ולקיים וכו'. לכן, אנו זקוקים לתחליף שכר.
על פי רוב, כאשר אנו מבוטחים בפוליסת ביטוח מנהלים, יהיה לנו כיסוי ביטוחי הולם, בין אם הכיסוי "נתפר" מראש על ידי סוכן הביטוח בהתאם למידותינו; ובין אם המעסיק שלנו הרעיף עלינו טובת הנאה ורכש עבורנו את הכיסוי על חשבונו, לפי גובה ההשתכרות שלנו ברוטו, לעיתים עם השתתפות כספית מצידנו.
פוליסות אובדן כושר עבודה (אכ"ע) הן פוליסות מסוג "יום המקרה" (Occurrence Day). כלומר: אם במועד המקרה פוליסת הביטוח היתה משולמת ובתוקף, אזי הוראותיה מחייבות, עד תום חיי הפוליסה.
המשמעות המעשית היא שאם התרחש מקרה ביטוח והמבוטח איבד את יכולת ההשתכרות שלו, כמוגדר בפוליסה, אזי על חברת הביטוח לשלם לו את תגמולי הביטוח (בשיעור 75% משכרו ב-12 החודשים שלפני המקרה, בדרך כלל עם תקופת המתנה הנמשכת שלושה חודשים, לעיתים אף מיום האשפוז הראשון. זאת, ללא כל קשר לשאלה אם הנפגע ממשיך להיות מבוטח לאחר המקרה או אינו ממשיך להיות מבוטח.
גם אם המבוטח ביטל את נספח אכ"ע, העביר את הביטוחים למבטח אחר, או הפסיק לשלם פרמיות לאחר אי כושר העבודה ובעקבותיו, הדבר אינו מפקיע בהכרח את חיובי חברת הביטוח כלפיו על פי הפוליסות, כל עוד הפוליסה היתה בתוקף במועד התאונה וכל עוד לא נקבע אחרת בתנאי הפוליסה עצמה
מהי השפעת פיטורין על פוליסת הביטוח?
לאחר תאונה או מחלה, יש מעסיקים הנאלצים לפטר את העובד. במקרה כזה, חשוב מאוד לשמר את הרצף הביטוחי.
יחד עם זאת, גם אם המבוטח ביטל את נספח אכ"ע, העביר את הביטוחים למבטח אחר, או הפסיק לשלם פרמיות לאחר אי כושר העבודה ובעקבותיו, הדבר אינו מפקיע בהכרח את חיובי חברת הביטוח כלפיו על פי הפוליסות, כל עוד הפוליסה היתה בתוקף במועד התאונה וכל עוד לא נקבע אחרת בתנאי הפוליסה עצמה.
אף אם נרחיק לכת ונניח לרגע, כי חברת הביטוח בעצמה יוזמת את ביטול הפוליסות, למשל מחמת אי תשלום דמי הביטוח / פרמיות לאחר קרות מקרה הביטוח - גם אז חברת הביטוח אינה משתחררת מחובתה היסודית כלפי המבוטח, לשלם לו תגמולי ביטוח בגין מקרה הביטוח, כל עוד מקרה הביטוח אירע בתקופת הכיסוי הביטוחי, שולמו לגביו דמי פרמיות ולמבוטח הוכחה ברורה ואובייקטיבית כי הוא בפועל איבד את כושר עבודתו, כקבוע בפוליסה.
יש פוליסות הכוללות שחרור מתשלום דמי ביטוח/פרמיות. המשמעות המעשית היא, כי אם אדם איבד לחלוטין את כושרו לעבוד, אזי חברת הביטוח מתחייבת להמשיך לשלם את דמי הביטוח במקומו ובכך לשמר את הרצף הביטוחי שלו
מתי כדאי להמשיך את הביטוח?
המשך הביטוח, לאחר התרחשות מקרה ביטוחי, נחוץ וחשוב ביותר במיוחד כאשר מדובר במבוטחים שלא איבדו כליל את כושר העבודה. עם זאת, במקרה שהתרחש אובדן כושר עבודה מלא, שיש לגביו הוכחה ברורה מובהקת ואובייקטיבית, למשל ע"י מומחה בלתי תלוי, מתחום הרפואה התעסוקתית - לא תמיד יש צורך בהמשך הביטוח, זאת מאחר שהמבוטח כבר מצוי במצב אובדן מוחלט של כושר ההשתכרות וזכאי מאותו רגע ואילך לקבל תגמולי ביטוח מחברת הביטוח ולשחרור מתשלום פרמיות הביטוח על ידה.
למה הדבר דומה? לאובדן מלא של נכס מבוטח, שלאחריו אין עוד מה לבטח, כמו למשל: "טוטאל לוסט" של כלי רכב בתאונת דרכים: אחרי התאונה אין לנו עוד צורך להחזיק את הפוליסה בתוקף, כדי לקבל את שווי הרכב המבוטח, שכן הרכב המבוטח כבר אינו קיים.
כך גם במקרה של גניבת רכב, או במקרה שבו חלילה נפטר אדם שהיתה לו פוליסת ביטוח חיים: אין עוד צורך להמשיך לשלם את הפרמיות לביטוח חיים, כדי לקבל את פיצוי הריסק, מאחר שכאמור המבוטח כבר הלך לבית עולמו. כך גם במקרה של אבדן כושר עבודה מלא ולצמיתות.
בעניין זה חשוב לדעת: יש פוליסות הכוללות שחרור מתשלום דמי ביטוח/פרמיות. המשמעות המעשית היא, כי אם אדם איבד לחלוטין את כושרו לעבוד, אזי חברת הביטוח מתחייבת להמשיך לשלם את דמי הביטוח במקומו ובכך לשמר את הרצף הביטוחי שלו.
אי כושר עבודה מוחלט ולצמיתות של המבוטח הינו למעשה אי כושר מתמשך ומצטבר, אך אין פירושו של דבר כי על המבוטח להוסיף ולשלם פרמיות ביטוח עבור ביטוח אבדן כושר עבודה, לאחר שהפוליסה מיצתה את עצמה והתרוקנה מכל תוכן ביטוחי, דהיינו: המבוטח מצוי באי כושר מוחלט ולצמיתות.
מאחר שמדובר בתנאים שהם בדרך כלל זהים בכל חברות הביטוח, הרי שעל פי רוב, חברת הביטוח מחויבת לשלם למבוטח תגמולי ביטוח אובדן כושר עבודה, אך בו זמנית עליה לשחררו מהמשך תשלום כל הפרמיות בפוליסות (לא רק של אבדן כושר עבודה אלא של כל דמי הביטוח /פרמיות עבור כל הכיסויים שבפוליסה גם אם הם כוללות מרכיב של חסכון). חשוב להקפיד, כי השחרור יתבצע מיידית ולא יפגע ברצף הביטוחי או בהפרשות לחסכון.
חשיבותו של איש מקצוע מנוסה בהתנהלות מול מוסדות בירוקרטיים, לא תסולא בפז, מאחר שמדובר בתחום התמחות צר, שנדרשת בו היכרות עם הוראות הפוליסות, החוק והפסיקה
התנערות חברת הביטוח מתשלום השחרור או תגמולי הביטוח
כבר ראינו בעבר פוליסות אשר "שותקות" לחלוטין ביחס להמשך תשלום פרמיות, במצב בו חברת הביטוח אינה מאשרת את התביעה. שאלה חוזרת ונשנית היא, האם בפרק הזמן שמיום אבדן הכושר ועד להכרעה בתביעה, המוגשת נגד חברת הביטוח (מה שעלול להימשך גם מספר שנים בביהמ"ש) על המבוטח ליזום את המשך תשלום הפרמיות מכיסו? כמו כן בהינתן שתגמולי ביטוח אבדן כושר עבודה הם תחליף לשכר, האם אי התשלום נחשב להלנת שכר המזכה את המבוטח בפיצויי הלנת שכר? נזכיר, כי המבוטח מצוי באי כושר עבודה, אין לו הכנסות ממשלח יד, אמצעיו דלים ביותר והוא מצוי בדילמה קשה ביותר: האם לייעד את המעט שנותר בידיו, לצורך תשלום פרמיות ביטוח בחברת הביטוח שאינה משלמת לו את המגיע לו? איזה כלים עומדים לרשות המבוטח על מנת שלא יפגעו זכויותיו הביטוחיות, מחד גיסא וישמר הרצף ועתידו הביטוחי, מאידך גיסא?
כדי לענות על שאלה זו, יש לבחון כל מקרה לגופו. לכן, מומלץ מאוד להיוועץ בעו"ד בעל ניסיון בתחום. חשיבותו של איש מקצוע מנוסה בהתנהלות מול מוסדות בירוקרטיים, לא תסולא בפז, מאחר שמדובר בתחום התמחות צר, שנדרשת בו היכרות עם הוראות הפוליסות, החוק והפסיקה, ולא פחות - נדרשת חשיבה משפטית יצירתית כדי לחייב את חברת הביטוח להוסיף ולשלם את פרמיות הביטוח גם תוך כדי ההתדיינות המשפטית.
פנסיית נכות
על פי צו ההרחבה לביטוח פנסיוני מקיף במשק, שניתן בשנת 2008, חויבו כלל המעסיקים בישראל בכל המגזרים (פרטי, ציבורי, מוסדי וכו'), לבטח כל עובד בביטוח הכולל בין היתר אובדן כושר עבודה (נכות) וחיסכון לפנסיה.
ביטוח זה מקנה זכאויות שונות ובהן גם פנסיית נכות עקב תאונה או מחלה. זאת, על פי הוראות שנקבעו בתקנון קרן הפנסיה, בתנאי שהיו בתוקף ביום קרות המקרה המזכה.
הגדרת אי הכושר בתקנונים השונים אינה בהכרח זהה להגדרת אי הכושר בפוליסות ביטוח אכ"ע. על פי רוב, ההגדרות גמישות יותר, מה שמסביר מדוע עצמאים רבים פיצלו את הכיסוי הביטוחי לביטוח אכ"ע בחברת ביטוח ולביטוח פנסיוני
מהם ההבדלים בין ביטוח פנסיוני לביטוח אכ"ע בחברת ביטוח?
יש לא מעט הבדלים בין הביטוחים, שחשוב לקחת בחשבון:
תקופת המתנה - בתביעות פנסיית נכות, תקופת ההמתנה נמשכת בדרך כלל חודשיים, לעומת שלושה חודשים בביטוח אכ"ע.
הגדרת אי כושר עבודה - הגדרת אי הכושר בתקנונים השונים אינה בהכרח זהה להגדרת אי הכושר בפוליסות ביטוח אכ"ע. על פי רוב, ההגדרות גמישות יותר, מה שמסביר מדוע עצמאים רבים פיצלו את הכיסוי הביטוחי לביטוח אכ"ע בחברת ביטוח ולביטוח פנסיוני.
דוגמה בולטת לכך - בעיות נפשיות: בפוליסות אכ"ע, הכיסוי עבור אכ"ע בשל בעיות נפשיות מוגבל לשנה אחת, אלא אם היה צורך באשפוז (בעניין זה, קשה לראות איך אדם מתאשפז בבית חולים פסיכיאטרי, למשל בעקבות דיכאון, רק כדי לעמוד בתנאי הפוליסה). זאת, לעומת תקנוני קרן הפנסיה, שבהן אין מגבלה כאמור.
קיזוז קצבאות - בתקנוני קרנות הפנסיה, יש מנגנון קיזוז של קצבאות ביטוח לאומי, המשולמות בעקבות התאונה או המחלה, מה שלא תמיד קיים בפוליסות אכ"ע; ואם קיים, ניתן לרכוש הרחבה לביטול קיזוז תגמולי ביטוח לאומי.
ועדה רפואית - לעמית קרן הפנסיה יש זכות (שהיא בגדר חובה מבחינת העמית), להגיע לוועדה הרפואית עם עו"ד ורופא מטעמו, בין אם מדובר בוועדה הראשונית ובין אם בוועדת הערר. זאת, בשונה מבדיקה על ידי חברת הביטוח בפוליסת אכ"ע.
ליווי עו"ד - יש לזכור, כי תקנוני קרן הפנסיה על פי רוב אחידים בנוסחם ומאושרים על ידי משרד האוצר. קיימת פסיקה עקבית של בתי הדין לעבודה, שקבעו כי מאחר שמדובר בקרן פנסיה, שקיומה תלוי במידה רבה באיזונה האקטוארי, חשוב ביותר כי עמית קרן הפנסיה יקבל ליווי וייעוץ של עו"ד בעל ניסיון בתחום, שילווה אותו מתחילת התהליך, כולל בוועדות הרפואיות בהליכי הערר השונים (בהקשר זה, יצוין כי על החלטת הוועדה הרפואית ניתן להגיש ערעור לוועדה הרפואית לעררים; זאת, בשאלות רפואיות בלבד).
במקרה הצורך, עורך הדין ילווה את העמית, בכל הנוגע לדרכי חישוב קיזוזי תגמולי המל"ל, שכן לכל קרן יש את הנוסחה שלה, באשר להליכים בפני בית הדין לעבודה. זאת, במקרה שפקיד קרן הפנסיה דחה את התביעה שלא מנימוקים רפואיים (אין אפשרות להגיש ערעור לבית הדין לעבודה בשאלות רפואיות, אם כי ניתן להגיע להסכמות בביה"ד, לפיהן עניינו של העמית יוחזר לוועדה הרפואית לעררים).
המקרים הברורים, שבהם יש לעמית עילת ערעור, הם בעיקר בשאלות חוק, כגון: ניגוד עניינים של הרופאים בוועדה, סירוב הוועדה לאפשר לרופא מטעם העמית להשמיע את דעתו, ההחלטה שהתקבלה אינה עולה בקנה אחד עם המסמכים או העובדות, דבריו של העמית סולפו, לא תועדו או לא זכו לכל התייחסות ראויה וכו'.
התיישנות - ככלל, אין התיישנות, אך הפיצוי לעבר נקבע בכל תקנון בנפרד.
נזקי רכוש: במקרה שהתרחשה רעידת אדמה, ככל שקיים כיסוי ביטוחי לכך בפוליסת ביטוח הדירה, סכום ביטוח הדירה כולל את עלות הבניה בלבד, ללא ערך הקרקע
ביטוח לנזקי רכוש
במקרה שהתרחשה שריפה או הצפה ובמקרים בהם נקנה כיסוי ביטוחי עבור נזקי רעידת אדמה, ניתן לפנות אל מבטח הנכס ולדרוש ממנו פיצוי על פי תנאי הפוליסה.
רעידת אדמה - במקרה שהתרחשה רעידת אדמה, ככל שקיים כיסוי ביטוחי לכך בפוליסת ביטוח הדירה, סכום ביטוח הדירה כולל את עלות הבניה בלבד, ללא ערך הקרקע (היות שהקרקע נותרת גם לאחר רעידת האדמה). אם עלות הבניה צפויה להתייקר, יש לבקש מראש את חברת הביטוח לבטח את הדירה בסכום ביטוח גבוה יותר.
שריפה - במקרה שנגרם נזק כתוצאה משריפה, חשוב להיוועץ בעו"ד בעל ניסיון בתחום ביטוח נזקי אש, מאחר שיש צורך להפעיל חוקר שריפות, מהנדס ושמאי, לבחינת הנזקים שנגרמו עקב השריפה ולנהל מו"מ, במגמה להשיב את המצב לקדמותו בערכי כינון (חדש במקום ישן).
בעניין זה, חשוב לדעת, כי הפוליסות מעניקות החזר שכ"ט והוצאות שנגרמו, כגון: עלויות שמאים, מהנדסים, חוקר שריפות וכו'.
ביטוח התלמידים חל כל ימות השנה, בכל מקום בעולם, ובלבד שבעת המקרה היה התלמיד רשום כתלמיד מן המניין במוסד חינוכי והוא בן מעל 3 שנים
ביטוח תאונות אישיות תלמידים
כל תלמיד מבוטח בפוליסת ביטוח תאונות אישיות. החל מיום 1.9.2016, הביטוח נעשה אצל איילון חברה לביטוח בע"מ. לפי שעה, הפוליסה בתוקף עד 31.8.2019.
ביטוח התלמידים חל כל ימות השנה, בכל מקום בעולם, ובלבד שבעת המקרה היה התלמיד רשום כתלמיד מן המניין במוסד חינוכי והוא בן מעל 3 שנים. ההתיישנות היא לאחר 3 שנים מגיל 18 (דהיינו עד גיל 21).
הביטוח אינו כולל פיצוי עבור תאונות דרכים בישראל (לגבי תאונות דרכים בחו"ל, חל הביטוח רק אם התאונה התרחשה במסגרת שהות מטעם המוסד החינוכי) או מקרים שהוחרגו במפורש בפוליסה, כגון: מחלות, מקרה שאינו פתאומי וחיצוני, פעולות איבה, תאונות עבודה, תאונות בעת פעילות וחברות באגודת ספורט. כמו כן בעקבות פס"ד תקדימי שניתן בבימ"ש העליון בשנת 2018, אין עוד צורך בהמצאת חוו"ד מומחה במצורף לדרישה.
לסיכום: כדי למצות עד תום את הזכויות הביטוחיות שלכם, חשוב מאוד להיוועץ בעו"ד המתמחה בתחום, שמכיר את תקנוני הביטוחים השונים, החוק והפסיקות. עו"ד בעל ניסיון בתחום הביטוח ידע לראות את התמונה הרחבה ויוכל לייעץ ולסייע לכם להתנהל בצורה נכונה מול המוסדות הבירוקרטיים, ולפעול כך שתקבלו את כל מה שמגיע לכם.
* עו"ד ומגשר רם צרפתי עוסק בתביעות ביטוח כבר למעלה מ-25 שנה.
** סייעה בהכנת הכתבה: יערית טרבלסי, כתבת zap משפטי.
