יש לכם ביטוח השתלות? לא בטוח שתוכלו לקבל את הכסף!

רבים מהישראלים מוסיפים לפוליסת ביטוח הבריאות הפרטית שלהם גם "ביטוח השתלות" - פוליסת ביטוח המיועדת לכיסוי עלויות במקרה שבו יידרש המבוטח לעבור השתלת איברים ויבקש לעשות זאת בחו"ל. 
אולם בפועל, מבוטחים רבים שנאלצים לנצל את פוליסת ההשתלות שלהם מוצאים את עצמם מתמודדים עם חברות ביטוח שמסיבות שונות דוחות את תביעתם, מה שמותיר אותם מול שוקת שבורה וחובות של מאות אלפי שקלים שלקחו כדי לעבור את אותה השתלה מצילת חיים. 

המשמעות של לעבור השתלה בחו"ל - אופציה יקרה מאוד שממומנת ע"י קופות החולים רק במקרים חריגים: ע"פ תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שירותי בריאות במדינות חוץ, התשנ"ה-1995), תמומן ההשתלה בחו"ל רק במקרים שבהם למבוטח נשקפת סכנת חיים אם לא יקבל את הטיפול המסוים ובתנאי שהוא אינו יכול לקבלו בישראל

השתלות איברים בישראל

בישראל קיים מחסור חמור באיברים להשתלה, ובכל שנה גדל הפער בין מספר החולים שזקוקים להשתלה למספר האיברים "במלאי". ע"פ נתוני משרד הבריאות (נכון ל-1 בינואר 2019) בשנת 2018 הושתלו בישראל 592 איברים, בעוד שמספר החולים שממתינים להשתלה עומד על  1,123 - כמעט פי שניים (!) 
המחסור בתרומת איברים מביא לכך שרבים מהחולים נאלצים להמתין זמן רב עד שיגיעו "לראש הרשימה" ו/או עד שיימצא להם תורם מתאים. חלקם למרבה הצער, לא שורדים את ההמתנה. 

האופציה האחרת שעומדת בפניהם היא לעבור את ההשתלה בחו"ל - אופציה יקרה מאוד שממומנת ע"י קופות החולים רק במקרים חריגים: ע"פ תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שירותי בריאות במדינות חוץ, התשנ"ה-1995), תמומן ההשתלה בחו"ל רק במקרים שבהם למבוטח נשקפת סכנת חיים אם לא יקבל את הטיפול המסוים ובתנאי שהוא אינו יכול לקבלו בישראל.

"ביטוח השתלות" הוא ביטוח פרטי, שמוצע ע"י חברות הביטוח הפרטיות כתוספת לפוליסת ביטוח הבריאות הפרטי, במטרה "לעקוף" את המצוקה הקיימת במערכת הבריאות בישראל בכל הקשור לתרומת איברים ולאפשר למבוטחים לעבור השתלת איברים בחו"ל אם וכאשר יידרשו לכך, גם אם אינם עומדים בקריטריונים של מימון דרך קופ"ח

מהו "ביטוח השתלות"?

"ביטוח השתלות" הוא ביטוח פרטי, שמוצע ע"י חברות הביטוח הפרטיות כתוספת לפוליסת ביטוח הבריאות הפרטי, במטרה "לעקוף" את המצוקה הקיימת במערכת הבריאות בישראל בכל הקשור לתרומת איברים ולאפשר למבוטחים לעבור השתלת איברים בחו"ל אם וכאשר יידרשו לכך, גם אם אינם עומדים בקריטריונים של מימון דרך קופ"ח. 

הפוליסה הפרטית מאפשרת למבוטח לבחור את המנתח ואת המוסד הרפואי שבו יבוצע הניתוח, וכוללת כיסוי של ההוצאות הרפואיות הכרוכות בהשתלת איברים בחו"ל: הוצאות האשפוז (כולל שכר המנתח והצוות הרפואי), עלות הבדיקות (לפני ואחרי הניתוח), העברת האיבר המושתל, מימון מלא של הטיסה והשהות בחו"ל למבוטח ולמלווה מטעמו ועוד. בנוסף כוללת הפוליסה תשלום "דמי החלמה" לאחר הניתוח, בסך של כ-5,000 שקלים בחודש למשך שנתיים וכן מימון השתלה נוספת אם ההשתלה הראשונה לא הצליחה. 

חברות הביטוח לא מיידעות את המבוטחים מראש בהוכחות שיהא עליהם לספק כדי שיוכלו לממש את הפוליסה שרכשו, והם נאלצים לגלות זאת רק לאחר שעברו את ההשתלה וחזרו לארץ

"המלכוד" בביטוח ההשתלות הפרטי

על פניו נדמה שביטוח השתלות פרטי הוא חשוב והכרחי, אולם המציאות כידוע היא שחברות הביטוח אינן ששות לשלם ונוטות לטרטר את המבוטח ואף לדחות את מרבית התביעות שמוגשות אליהן, לרוב בטענה שהמקרה הוא בגדר "חריג לפוליסה". 
במקרה של השתלות איברים בחו"ל, המצב מסובך שבעתיים שכן מעבר לחריגים "הרגילים" (כגון מועד כניסת הביטוח לתוקף ו/או מצב בריאותי קודם של המבוטח), נדרש המבוטח להוכיח שההשתלה בחו"ל אינה מפרה את חוק השתלת איברים (תשס"ח-2008) שאוסר סחר באיברים. 

הבעיה היא כמובן לא בעצם האיסור על סחר באיברים, שאין חולק על כך שמדובר באיסור חשוב והכרחי, אלא בעובדה שחברות הביטוח לא מיידעות את המבוטחים מראש בהוכחות שיהא עליהם לספק כדי שיוכלו לממש את הפוליסה שרכשו, והם נאלצים לגלות זאת רק לאחר שעברו את ההשתלה וחזרו לארץ. או אז הם נאלצים "לרדוף" אחרי הסוכנויות שדרכן התבצעו התיאומים השונים בבקשה שינפיקו להם את האישורים הנדרשים, והסוכנויות שכבר קיבלו את מלוא התשלום על שירותן אינן ממהרות לעשות זאת. 

מקרה שקרה: חברת הביטוח לא היתה מוכנה לשלם את עלות ההשתלה, וגם סירבה לשלם גם את דמי ההחלמה ע"פ מחויבותה בפוליסה

מסמכים ואישורים

כך קרה גם לר', המיוצגת ע"י הח"מ:  

ר' בת ה-60 רכשה לעצמה בצעירותה פוליסת ביטוח השתלות פרטית. בשנים האחרונות היא חלתה ונאלצה לעבור השתלת כליה בחו"ל. היא פנתה לחברת הביטוח שלה, ומטעם החברה אמרו לה לעבור את ההשתלה ולהגיש להם אח"כ את התביעה להחזר העלות. כדי לממן את הניתוח היא לוותה מבני משפחתה סכום כולל של כ-700,000 שקלים בידיעה שתשיב להם את ההלוואה מיד כשתקבל את הכסף מחברת הביטוח.

היא עברה את ההשתלה בהצלחה ולאחר ששבה לארץ, פנתה לחברת הביטוח בבקשה לקבל את ההחזר, וזו דחתה את תביעתה וביקשה ממנה להוכיח שההשתלה שעברה בחו"ל אינה תוצאה של סחר באיברים - הוכחה שר' לא ידעה (ולא יודעה לפני הניתוח)שתהיה אמורה לספק. 

ר' שכבר שילמה את מלוא הסכום לסוכנות שדרכה תואמה ההשתלה, פנתה אליה בבקשה לקבל את המסמכים שדורשת חברת הביטוח, אך הסוכנות שהתחייבה כמובן לפני כן שיש לה את כל האישורים הנדרשים וכי היא עומדת בתנאי החוק, מעכבת את העברת המסמכים הנדרשים. 

במשך חודשים נאלצת ר' להתרוצץ בין משרדים שונים וגם בין ארצות שונות, בניסיון להשיג את הטפסים הנדרשים, כשברקע בני משפחתה שהלוו לה את הכסף, כבר לחצו (מסיבות ברורות) לקבל את כספם בחזרה. "לו הייתי יודעת מראש שאני צריכה לספק את האישורים האלו, לא הייתי משלמת לסוכנות עד שהייתי מקבלת אותם וכל זה היה נמנע", היא אומרת.

לא די בכך שחברת הביטוח אינה מוכנה לשלם את עלות ההשתלה, היא מסרבת (באותה טענה) לשלם גם את דמי ההחלמה ע"פ מחויבותה בפוליסה. כתוצאה מכך מצאה את עצמה ר' לאחר השתלה, עם חובות של מאות אלפי שקלים לבנקים ולבני משפחתה, ללא יכולת ממשית להתפרנס בשל מצבה הרפואי לאחר הניתוח ומול שוקת שבורה בכל הקשור לקבלת האישורים מהסוכנות ולקבלת הכסף מחברת הביטוח.

לסיכום

ביטוח השתלות פרטי אכן מעניק כיסוי שלא ניתן לקבל כיום בדרכים אחרות, אך במקרה הצורך שבו יש לממש את הפוליסה, חשוב מאוד להיוועץ עם עו"ד בעל ניסיון בתחום, כדי שיבדוק מראש את תנאי הפוליסה, החריגים לפוליסה והמסמכים/האישורים שיש להמציא לצורך קבלת ההגנה המובטחת ולחסוך בכך עוגמת נפש וכספים רבים.

 

* עו"ד ליאור וימן מתמחה בנזיקין ביטוח ורשלנות רפואית

** השתתפה בהכנת הכתבה: יערית טרבלסי, כתבת זאפ משפטי