עושים סדר: חוות דעת רפואיות בתיקי נזיקין

לפי תקנות סדר הדין האזרחי בכל תביעת נזיקין שבה התובע מעוניין להוכיח נזק גוף, עליו לצרף חוות דעת רפואית ערוכה כדין כדי להוכיח את טענתו. 

יש להבהיר, כי "חוות דעת" הנדרשת על פי הדין, היא מסמך רפואי מיוחד שרופא עורך תמורת תשלום, ולא מדובר במסמך רפואי רגיל הניתן ע"י רופא קופ"ח.
מבחינה פרקטית, התובע פונה לרופא שעורך עבורו חוות דעת בתשלום, והתובע מצרף את חוות הדעת לכתב התביעה. מנגד, הנתבעת [לרוב: חברת הביטוח] תצרף חוות דעת מטעמה לכתב ההגנה (או לעיתים צירוף חוות הדעת יהיה בשלב מאוחר יותר), ובד"כ חוות הדעת מטעם התובע ומטעם הנתבעת יהיו שונות זו מזו וכן הערכת הנכות שיקבע המומחה מטעם הנתבעת.

יש להדגיש, כי העובדה שקיים שוני בין חוות הדעת הרפואיות בתיק אינה באה חלילה לרמז כאילו אחד מהמומחים הרפואיים אינו מעיד אמת בחוות דעתו, אבל המציאות מלמדת שבחוות הדעת מטעם התובע, הערכת הנכות תמיד תהיה גבוהה יותר מאשר הערכת הנכות בחוות הדעת מטעם הנתבעת. 

בנוסף לסובייקטיביות של הרופא, חוות הדעת מושפעת גם ממצבו של הנבדק ביום הבדיקה. הכאב אינו סטטי אלא דינמי ומשתנה, ודרגת הכאב משפיעה על מגבלת התנועה

כיצד ניתן להסביר את השוני בין הערכות הנכות בחוות הדעת השונות?

אובייקטיבי או סובייקטיבי? 

ניתן לומר, כי תחום דיני הנזיקין כולו קשור בקשר הדוק לתקנות קביעת הנכות של המוסד לביטוח לאומי. על פי תקנות המוסד לביטוח לאומי, נקבעים אחוזי הנכות לא רק בתאונות עבודה אלא גם בכל שאר המקרים השונים כגון: תאונת דרכים, תאונות נפילה, תקיפה, נשיכות בעלי חיים  וכן כל פגיעה כתוצאה מתאונה אחרת. בתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה, תשט"ז-1956) מפורטים אחוזי הנכות השונים, בגין  הליקויים הגופניים, כאשר לכל איבר בגוף וכן לתופעות מסוימות מוגדר "סעיף ליקוי" שבדרך כלל כולל כמה דרגות חומרה. 

אולם, רק חלק קטן מאוד מתקנות המוסד לביטוח לאומי הוא אובייקטיבי לחלוטין. כך למשל, התקנות המעניקות נכות במקרה של קטיעה, מתייחסות במפורש למקום הקטיעה המדויק באיבר [למשל: באיזה גליל באצבע, באיזה חלק של היד; האם מתחת לברך או מעל הברך]; ... במקרים אלו הגדרות לקביעת הנכות אובייקטיביות לחלוטין, כך שקביעת הנכות על פיהן במקרה של קטיעה  תהיה זהה  לפי כל רופא בעולם. ולכן, פרקטית, פעמים רבות,  במקרה של תביעה כאשר הנזק הוא קטיעה, הנתבעת לא תעמוד על הגשת חוות דעת נגדית. ובאופן מעשי הנכות תיקבע על פי חוות הדעת שצירף התובע.  

לעומת זאת, רוב סעיפי הליקוי בתקנות קביעת הנכות של המוסד לביטוח לאומי הם בערכים סובייקטיביים, באופן חלקי או מלא. כך למשל, ישנם סעיפים אורתופדים בהם מוגדרת הנכות לפי מגבלה של תנועה; ישנם איברים כמו ברך או מרפק, לגביהם המעלות של זווית הכיפוף והיישור הן שיקבעו את אחוזי הנכות. הגדרות אלו אינן אובייקטיביות, לחלוטין, אלא מעורבות בהערכה סובייקטיבית, שכן אי אפשר באמת לבדוק האם מדובר בכיפוף למשל של 19 מעלות או של 21 מעלות. ובסופו של דבר קביעת הנכות תלויה באומד דעתו הסובייקטיבית של הרופא מחד, ומאידך  [ולמורת הרוח] קביעת הנכות תלויה גם במידת ה"משחק" של הנבדק.  ולכן בהחלט קיימת אפשרות לקביעת דרגות נכות שאינן זהות בחוות דעת שונות גם בהתייחס לאותו נבדק.

יתר על כן, ישנם בתקנות הביטוח הלאומי סעיפים שבהם מידת הסובייקטיביות גדולה עוד יותר, כך למשל בקביעת נכות המתייחסת למגבלת תנועה בגב או בצוואר. דרגות החומרה של הנכות  מוגדרות בתקנה כמגבלה קלה, בינונית או קשה. התקנות אינן מתייחסות לטווח המעלות של מגבלת התנועה, ולכן בהעדר הנחיה קבועה וברורה לקביעת חומרת המגבלה, חוות הדעת מטעם התובע ככל הנראה תקבע  לתובע מגבלת תנועה בחומרה  בינונית, ואילו חוות הדעת  מטעם הנתבעת  תטען שמדובר במגבלה קלה בלבד.  

חשוב לזכור בעניין זה, כי בנוסף לסובייקטיביות של הרופא, חוות הדעת מושפעת גם ממצבו של הנבדק ביום הבדיקה. הכאב אינו סטטי אלא דינמי ומשתנה, ודרגת הכאב משפיעה על מגבלת התנועה, ולכן פעמים רבות שיעור חומרת הנכות נקבע ע"פ הבדיקה הקלינית שביצע הרופא ביום שבו פגש הרופא את הנפגע ובדק אותו. גם מכאן יכולים לנבוע הפערים בין חוות הדעת.

השופט יכול להחליט שהוא אינו חושף את המומחה הרפואי מטעם בית המשפט לשתי חוות הדעת מטעם הצדדים, ולבקש מהמומחה לבצע מחדש את הבדיקות; ומאידך השופט גם יכול להורות להעביר לעיון המומחה הרפואי מטעם בית המשפט את חוות הדעת של שני הצדדים בצירוף כל החומר הרפואי 

כיצד מגשרים על הפערים בחוות הדעת?

גם מערכת המשפט מבינה שישנם פערים בין חוות הדעת שהוגשו ע"י התובע והנתבעת, והשופט שלמד משפטים ולא רפואה, לא יכול לדעת מי מהמומחים הרפואיים מטעם הצדדים צודק. לכן, בדרך כלל, כשיש פער של יותר מחמישה אחוזים בין אחוזי הנכות שנקבעו בחוות הדעת של התובע לאלו שנקבעו בחוות הדעת מטעם הנתבעת, ימנה השופט מומחה רפואי מטעם בית המשפט. 

במקרה כזה, השופט יכול להחליט שהוא אינו חושף את המומחה הרפואי מטעם בית המשפט לשתי חוות הדעת מטעם הצדדים, ולבקש מהמומחה לבצע מחדש את הבדיקות; ומאידך השופט גם יכול להורות להעביר לעיון המומחה הרפואי מטעם בית המשפט את חוות הדעת של שני הצדדים בצירוף כל החומר הרפואי; כך יכול השופט להתרשם משלוש קביעות רפואיות, כולן מדווחות אמת, אך שלושתן שונות מבחינה סובייקטיבית ומבחינת הערכת הנכות, ובדרך כלל בית המשפט יעדיף את הערכת הנכות שניתנה ע"י המומחה הרפואי שמונה מטעם בית המשפט. 

במקרים של תאונת עבודה, ניגש העובד הנפגע לוועדה רפואית של הביטוח הלאומי, היא זו שקובעת את אחוזי הנכות ובהתאם אליהם קובעת פיצוי לפי חישוב של 75% מן השכר המדווח

קביעת הנזק במקרה של תאונת עבודה

ההסברים שלעיל מתייחסים לתביעות בגין "נזק גוף רגיל" (למשל כשאדם הלך ברחוב, נפל וקיבל מכה מהמדרכה). הדברים מורכבים יותר כאשר מדובר בנזקי גוף שנגרמו כתוצאה מתאונת עבודה, שכן אז מעורב בתביעה גם המוסד לביטוח לאומי.

במקרים של תאונת עבודה, ניגש העובד הנפגע לוועדה רפואית של הביטוח הלאומי, היא זו שקובעת את אחוזי הנכות ובהתאם אליהם קובעת פיצוי לפי חישוב של 75% מן השכר המדווח (מבלי לשקלל את הסבל שנגרם לנפגע, בונוסים שקיבל ממקום העבודה, שעות נוספות, או אפשרויות קידום).

לכן, במקרים כאלו, יכול בית משפט לקבוע שהנזק גבוה יותר מזה שקבע (ושילם) הביטוח הלאומי ואם תוכח אחריותו של המזיק, יחייב ביהמ"ש את חברת הביטוח של המזיק להשלים את יתרת הנזק שהמוסד לביטוח לאומי לא שילם. אם למשל אותו עובד שנפגע משתכר 10,000 שקלים בחודש, הביטוח הלאומי ישלם פיצוי על פי נוסחה של 75% משכר הבסיס, היינו פיצוי בסך של 7,500 שקלים לחודש, וחברת הביטוח תשלים את  הפיצוי ליתרת הנזק לפי יתרת 25% מהשכר, היינו סך של 2,500 שקלים לחודש, פיצוי בגין הפסד תוספות שכר ותנאים סוציאליים, ובנוסף פיצוי בגין כאב סבל ועוגמת נפש. 

קביעת אחוזי הנכות ע"י הוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי אינה נחשבת חוות דעת על פי הדין. לכן, אם נקבעו לנפגע 10% נכות למשל, התובע יכול לטעון בפני בית המשפט כי שיעור נכותו גבוה יותר ולהגיש לביהמ"ש במסגרת התביעה חוות דעת פרטית הקובעת נכות בשיעור העולה על קביעת המוסד לביטוח לאומי

קביעת הביטוח הלאומי

חשוב לדעת, כי קביעת אחוזי הנכות ע"י הוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי אינה נחשבת חוות דעת על פי הדין. לכן, אם נקבעו לנפגע 10% נכות למשל, התובע יכול לטעון בפני בית המשפט כי שיעור נכותו גבוה יותר ולהגיש לביהמ"ש במסגרת התביעה חוות דעת פרטית הקובעת נכות בשיעור העולה על קביעת המוסד לביטוח לאומי. כך, יחד עם חוות הדעת של מומחה ביהמ"ש, יהיו בידי השופט  ארבע קביעות רפואיות שונות [חוות דעת מטעם התובע, חוות דעת מטעם הנתבע, החלטת הועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי, וחוות דעת מומחה בית המשפט].

עכשיו, בואו 'נסבך' עוד קצת את העניינים: 

אם התובע או עוה"ד שמייצג אותו חושבים שהקביעה של ועדת הביטוח הלאומי אינה מדויקת, הם רשאים להגיש ערעור לוועדה רפואית לערערים של המוסד לביטוח לאומי בנסיון לשנות את קביעת הנכות של הועדה הרפואית מדרג ראשון. 
במקרה כזה תוגשנה לשופט חמש קביעות רפואיות שונות: חוות הדעת הראשונה של הביטוח הלאומי; חוות הדעת של ועדת הערעורים; חוות הדעת הפרטית מטעם התובע; חוות הדעת של הנתבעת; וחוות הדעת של מומחה בית המשפט. כולן כאמור סובייקטיביות. 

ניתן כאמור להעלות על הדעת מצב בו עומדות בפני שופט בית המשפט, גם למעלה מחמש קביעות רפואיות שונות, זאת אם לתובע יש גם למשל פוליסת ביטוח תאונות אישיות, או אז, פעמים רבות התובע עומד גם בפני ועדה רפואית מטעם חברת הביטוח בה בוטח במסגרת הפוליסה, כך שלמעשה ייתכן כי יינתנו שש קביעות רפואיות שונות בעניינו של אותו נפגע בהתייחס לאותה תאונה, וכאמור, כל אחת מהקביעות הרפואיות עשויה להיות שונה מחברתה, ומחמת ממד הסובייקטיביות של קביעת הערכת הנכות, יש להתייחס לכל אחת מחוות הדעת כאילו האמור בה אמת.

במקרה של תביעות בגין נזק גוף שנגרם כתוצאה מתאונות דרכים המצב הפוך - במקרה כזה לא ניתן כלל להגיש לבית המשפט מסמך רפואי הערוך כחוות דעת, אלא ניתן לצרף לתיק בית המשפט רק חומר רפואי טיפולי בצירוף בקשה למינוי מומחה

קביעת הנזק במקרה של תאונת דרכים

בעוד שאנחנו מבינים שאדם לא יכול להגיש תביעה לנזק גוף ללא חוות דעת, הרי שבמקרה של תביעות בגין נזק גוף שנגרם כתוצאה מתאונות דרכים המצב הפוך - במקרה כזה לא ניתן כלל להגיש לבית המשפט מסמך רפואי הערוך כחוות דעת, אלא ניתן לצרף לתיק בית המשפט רק חומר רפואי טיפולי בצירוף בקשה למינוי מומחה.
בית המשפט יבחן את החומר הרפואי ואם יש בעיניו ראשית ראייה לנזק, הוא ימנה מומחים מטעמו בתחומים שבהם הוא חושב שיש פגיעה - אורתופד לרגל, נוירולוג בעקבות סחרחורות וכו'. 

על פי הוראת חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, במקרה של תאונות דרכים שהינה גם תאונת עבודה, תחשב קביעת הנכות על פי הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי כקביעת הנכות המחייבת גם לתיק בית המשפט, ובמקרה כזה לא ימונה מומחה ע"י בית המשפט

התנהלות משפטית נכונה

פעמים רבות נפגעים בתאונת דרכים חושבים בטעות שעליהם להגיש לביהמ"ש חוות דעת רפואית מטעמם, ורק אח"כ מגלים שהם לא יכולים להשתמש בה וכי "זרקו את הכסף לפח". 

חשוב לזכור, כי על פי הוראת חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, במקרה של תאונות דרכים שהינה גם תאונת עבודה, תחשב קביעת הנכות על פי הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי כקביעת הנכות המחייבת גם לתיק בית המשפט, ובמקרה כזה לא ימונה מומחה ע"י בית המשפט. אם עדיין לא ניתנה קביעה ע"י הועדה הרפואית של המוסד לביטוח הלאומי, או אז יפנה התובע לביהמ"ש בבקשה למינוי מומחה רפואי מטעמו, והמומחה הרפואי שימונה הוא זה שיקבע את נכותו של התובע. 

לפיכך, ניתן לומר כי עבור תובע שנפגע בתאונת דרכים שהיא גם תאונת עבודה קיימות שתי גישות פעולה: 

1. חלק מעורכי דין יעדיפו קביעת נכות ע"י מומחה רפואי שימונה מטעם בית המשפט. עורכי הדין נוקטים גישה זו כיוון שלדעתם במקרי ספק ובמקרים גבוליים, הוועדה הרפואית של המוסד ביטוח הלאומי נוטה לקבוע לחומרה, זאת ככל הנראה מכיוון שהמוסד לביטוח לאומי הוא הגוף שגם בודק את הנפגע וגם הגוף שמשלם לנפגע. וכן הם מבקשים להימנע מהסרבול ומשך הזמן שכרוך בהמתנה לקביעת המוסד לביטוח לאומי.

 לכן, לפי גישה זו מעדיפים עורכי הדין לגשת קודם לביהמ"ש ולבקש שימנה מומחה רפואי אובייקטיבי מטעמו, ורק לאחר קביעת הנכות בבית המשפט, יפנו את התובע להגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי.

2. מנגד, ישנם עורכי דין שמעדיפים את קביעת הנכות ע"י הועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי, וזאת מנימוקים שונים:  קביעת הנכות ע"י ועדה רפואית של המוסד לביטוח הלאומי הוא בחינם בעוד שמינוי מומחה רפואי מטעם בית המשפט כרוך בתשלום, האפשרות להליך ערעור פנימי בפני ועדת ערר, וגם מסיבה פרקטית הנובעת מכך שלעיתים חברת הביטוח מתנה ממילא את התשלום לתובע במיצוי ההליך מול המוסד לביטוח לאומי.

חשוב לתכנן את הצעדים מראש. מכיוון שמבחינת ביהמ"ש חוות הדעת הרפואית, היא הכלי המשפטי הקובע את הנכות, ולכן על פיה נקבע הנזק וסך הפיצוי, מאוד חשוב לא "סתם" ללכת לרופא, אלא רק לאחר היוועצות בעו"ד הבקיא בתחום

מהי אם כן היא הגישה הנכונה? האם לנפגע תאונת דרכים שהיא גם תאונת עבודה כדאי להגיש תביעה לבית המשפט ולבקש מינוי מומחה רפואי מטעם בית המשפט, או שעדיף לנפגע שכזה לפנות תחילה בתביעה למוסד לביטוח לאומי?

האמת היא, שאין לכך תשובה אחת נכונה ויש לבחון כל מקרה לגופו, אך חשוב לתכנן את הצעדים מראש. מכיוון שמבחינת ביהמ"ש חוות הדעת הרפואית, היא הכלי המשפטי הקובע את הנכות, ולכן על פיה נקבע הנזק וסך הפיצוי, מאוד חשוב לא "סתם" ללכת לרופא, אלא רק לאחר היוועצות בעו"ד הבקיא בתחום. הוא זה שידע להמליץ האם כדאי להגיש חוות דעת פרטית בשלב הראשון, או לחכות ולראות מה תהיה חוות הדעת של הביטוח הלאומי. במקרים מסוימים, עדיף להשקיע את העלות של חוות הדעת בערעור, שבו תתייחס חוות הדעת גם לטעמים של הביטוח הלאומי.

בנוסף, עורך דין ידע להפנות לסעיפים הנכונים שאליהם כדאי שהרופא יתייחס, משום שלכל מגבלה יש משמעות אחרת מבחינת אחוזי הנכות, עורך הדין יוכל להסב את תשומת ליבו של הרופא למגבלה הספציפית שמקנה את שיעור הנכות הגבוה יותר.

לסיכום

בתביעות נזיקין בגין נזקי גוף חשוב מאוד להתנהל בצורה הנכונה בהתאם לסוג הפגיעה. לשם כך מומלץ להיוועץ בעו"ד הבקיא בתחום שידע לבחון את המצב וללוות את התובע בדרך המשתלמת והאפקטיבית ביותר עבורו.

בריאות לכולם. 

 

 

* הכותב הוא עו"ד, עוסק בדיני נזיקין תאונות וביטוח לאומי 

** אין באמור במאמר זה כדי להוות יעוץ משפטי, ובכל מקרה יש להיוועץ בעו"ד הבקי בדיני נזיקין וביטוח לאומי