רופא המשפחה הוא לרוב הגורם הראשון שאיתו נפגש המטופל כשהוא מגיע לקופת החולים, ורק לאחר מכן אם בכלל, הוא מופנה לגורם מקצועי להמשך בירור וטיפול.
מה מצופה מרופא המשפחה ובמה יכולה להתבטא רשלנות רפואית?
ניתן לומר, כי רופא המשפחה הוא למעשה "שומר השער הרפואי" של מטופליו, שתפקידו לבצע את האבחון הרפואי הראשוני. מכיוון שהאבחון מתבצע בד"כ בשיטת האלימינציה, כלומר באמצעות אבחנה מבדלת לשלילת מחלות שונות עד לזיהוי המחלה ממנה סובל החולה, נדרש רופא המשפחה לידע נרחב בתחומי הרפואה השונים. רופא המשפחה נדרש לעמוד בסטנדרטים שונים מאלו שנדרשים מרופא מומחה או מרופא בבית החולים, ומשכך עליו לנקוט את כל אותם אמצעי זהירות סבירים בהם היה נוקט רופא סביר, תוך שימוש בפרקטיקה המקובלת:
רופא שאינו משכיל לאבחן את מצבו של החולה וממשיך לעכב את הטיפול בידו במקום להפנות את החולה אל מומחה, עלול להימצא רשלן עקב כך
זיהוי המחלה והפניה לבדיקות מתאימות
על רופא המשפחה לבחון את תלונות החולה ובהתאם לכך לשקול האם יש צורך בביצוע בדיקות נוספות לאבחון המחלה. אי אבחון של הסיבה השכיחה ביותר להיווצרות המחלה יכול להיחשב לרשלנות מצד הרופא המטפל. על רופא המשפחה לקחת בחשבון שייתכן כי מדובר במחלה פחות שכיחה, ולכן בכל מקרה של חשד, עליו להפנות את המטופל לבדיקות משלימות ולביצוע אבחנה מבדלת. הדבר נכון פי כמה במקרים שבהם המטופל חוזר לרופא המשפחה מספר פעמים עקב אותן תלונות, מבלי שחל כל שיפור בעקבות הטיפול שניתן, ואז חלה חובה על רופא המשפחה להפנות להמשך בירור.
גם בתי המשפט הכירו בחובתו של רופא המשפחה בזיהוי ובאבחון מחלות או לכל הפחות באבחנה מבדלת. כך למשל, כתב כב' השופט שפירא בפסה"ד אליהו נ' ד"ר גאנדין לודמילה (תא (י-ם) 4177/02 אשכנזי): "...דווקא משום שרופא המשפחה, או רופא כללי, אינו הרופא המקצועי, מטיל הדבר עליו אחריות כבדה. עליו להיות בעל כושר אבחנה וניסיון, כדי לבור את המוץ מן התבן. האבחנה היא יסוד הרפואה, ואבחנה נכונה היא סוד המקצוע. גילוי מוקדם, ולמצער גילוי בזמן, יציל חיים".
מובן שאין הכוונה היא שרופא המשפחה חייב להפנות את המטופל לכל הבדיקות האפשריות, אלא לכך שעליו לבצע את הבירור בהדרגה מהבדיקות הפשוטות יותר ועד לבדיקות מורכבות יותר. אולם לעיתים ישנן בדיקות מידיות נדרשות כגון אק"ג, או בדיקות מעבדה שאותן יש לבצע בהקדם האפשרי.
פרופ' א. כרמי ציין בספרו "כרמי, בריאות ומשפט (2003)" כי: ”שומה על רופא להפנות חולה אל מומחה כל אימת שמקרה מסוים הוא מעבר לתחום יכולתו או ידיעתו או מיומנותו. רופא שאינו משכיל לאבחן את מצבו של החולה, והממשיך לעכב את הטיפול בידו תחת אשר יפנה את החולה אל מומחה, אף שאמור להבין ולדעת שהטיפול בחולה זה הוא מעבר ליכולתו, עלול להימצא רשלן עקב כך".
כדאי לדעת! אי הפניה לביצוע בדיקות מתאימות עלולה אף לגרום ל"נזק ראייתי" שכן, אם המטופל ירצה להגיש תביעת רשלנות רפואית במקום שבו למעשה לא בוצעה בדיקה מסוימת, הרי שלא יוכל להסתמך על ממצאיה להוכחת התביעה.
החשש מפני נזק ראייתי גורם להיפוך הנטל - הכלל הראייתי הבסיסי בעולם המשפט הוא "המוציא מחברו עליו הראיה", שמשמעותו היא שנטל הראיה הוא על התובע. אולם כאשר הצוות הרפואי, ובמקרה זה רופא המשפחה גרם נזק ראייתי באי הפניה לבדיקות מתאימות, וגם באי רישום רשומה רפואית נאותה, כאשר למעשה נשללת מהתובע ראיה חשובה, אזי נטל ההוכחה עובר לכתפי הרופא או המוסד שבו ניתנו הטיפולים הרפואיים להוכיח את העובדות שיכלו להתבהר מביצוע הבדיקה.
על רופא המשפחה לבצע מעקב יזום אחרי חולים הנמצאים בסיכון וכן לבצע הפניה לבדיקות תקופתיות בהתאם לגילו של המטופל, גורמי סיכון, מחלות רקע (כדוגמת סכרת) וכדומה
מעקב רפואי שוטף
דבר נוסף שמצופה מרופא המשפחה הוא לבצע מעקב רפואי ולהכיר את מטופליו. על כן, קבעו בתי המשפט כי עליו לבצע מעקב יזום אחר חולים הנמצאים בסיכון וכן לבצע הפניה לבדיקות תקופתיות בהתאם לגילו של המטופל, גורמי סיכון, מחלות רקע (כדוגמת סכרת) וכדומה.
המעקב הרפואי כולל בין היתר מעקב לחץ דם, משקל, בדיקות מעבדה, דם סמוי, ממוגרפיה ומעקב ספציפי בהתאם לתקנות. כך לדוגמה בשנת 1995 קבעו קופות החולים נהלים והנחיות בדבר מעקב אחר חולים סוכרתיים (סוג 2) במסגרת המרפאות. כחלק מהמעקב הרפואי נדרש רופא המשפחה להסביר לחולה את מצבו הרפואי, את חשיבות ביצוע הבדיקות והמעקב הסדיר ואף לקיים איתו דיון לגבי הטיפול הנכון והמעקב המתבקש בנסיבות העניין.
כחלק מהמעקב הרפואי על רופא המשפחה לוודא כי המטופל הגיע לרופא המקצועי וכן לעקוב אחרי מתן תשובתו של הרופא המקצועי
מעקב אחרי ביצוע הבדיקות
עילה נוספת שיכולה להוביל לרשלנות רפואית היא חוסר מעקב אחר ביצוע הבדיקות: כחלק מהמעקב הרפואי על רופא המשפחה לוודא כי המטופל הגיע לרופא המקצועי, וכן לעקוב אחר מתן תשובתו של הרופא המקצועי.
בעניין זה קבע בימ"ש המחוזי בירושלים בעניין עזבון המנוח רון ארטו (ת"א (מחוזי-י-ם) 776/94 עזבון המנוח רון ארטו נ' ד"ר יריב) כי על קופות החולים חלה החובה לקבוע מנגנון שיבטיח שיתוף פעולה בין הרופאים המטפלים כדי שבהפניה יופיע כל המידע הרפואי הרלבנטי הנחוץ לרופא האחר, ואף ינחה את החולה אם לשוב אליו לאחר הביקור אצל הרופא האחר.
גם לנושא זה התייחס פרופ' א. כרמי בספרו וכתב: "שומה על הרופא לעקוב אחר מילוי ההוראות שניתנו על-ידיו לחולה. שומה עליו לעקוב אחר השפעת טיפולו המתמשך על החולה. הרופא אמור לבדוק אם מטופלו נוטל למעשה את התרופות שנרשמו לו".
לניהול רשומה רפואית מסודרת קיים ערך רפואי בהצגת תמונה מלאה של מצבו הרפואי של המטופל בכל שלב של המחלה, התפתחותה והשתלשלות הדברים ולאפשר מעקב שוטף ומתאים למטופל
הקפדה על רשומה רפואית
על רופא המשפחה חלה החובה לנהל רישום רפואי תקין בכל הנוגע לטיפול הרפואי שניתן למטופל, התרופות ומינונן וכמובן ההסברים וההנחיות שניתנו לחולה. לניהול רשומה רפואית מסודרת קיים ערך רפואי בהצגת תמונה מלאה של מצבו הרפואי של המטופל בכל שלב של המחלה, התפתחותה והשתלשלות הדברים ולאפשר מעקב שוטף ומתאים למטופל.
מעבר לכך, קיים גם ערך משפטי ראייתי, שכן הרישומים הללו מהווים ראיה אותנטית בזמן אמת בדבר הטיפול שניתן, האירועים שקרו והתפתחויות שהתרחשו. חובת ניהול רשומה רפואית תקינה עוגנה בסעיף 17 לחוק זכויות החולה (תשנ"ו-1996), ואף טרם לכך (למשל: ע"א 6948/02 אדנה נ' מדינת ישראל פ"ד נח (2) 535, 542, המשנה לנשיא אור; ע"א 1/01 מרדכי נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל פ"ד נו (5) 502, 507 (השופטת שטרסברג-כהן). הפרת חובה זו גוררת בעקבותיה את העברת נטל השכנוע אל כתפי המטפל, לגבי אותן עובדות השנויות במחלוקת בין הצדדים, שאלמלא ההפרה, ניתן היה לבררן.
לסיכום: על רופאי המשפחה חלה אחריות רבה הן באשר לשלב האבחון הראשוני, הן באשר לביצוע מעקב והן באשר לתיעוד הרפואי. התנהלות שאינה "סבירה" שתוביל לנזק עלולה להוות עילת רשלנות רפואית. בעניין זה חשוב לציין, כי מערכת היחסים הנרקמת לעיתים במרפאות בין רופא המשפחה למטופל, מביאה רבים מלהירתע מלהגיש תביעה מחשש לפגוע ברופא המשפחה או שמא לא יוכלו לקבל טיפול בעתיד ע"י אותו מוסד רפואי, על כן חשוב לזכור כי התביעה מוגשת נגד קופת החולים, שאף היא לרוב מבוטחת ע"י חברות ביטוח ולא ספציפית נגד הרופא המטפל.
* הכותבת היא עו"ד, עוסקת ברשלנות רפואית ונזקי גוף
