מבוטחים רבים המגישים תביעת תגמולים לחברות הביטוח נוכח מצב סיעודי, מגלים כי תביעתם נדחתה, ולא תמיד על בסיס מוצדק.
אוכלוסיית ה"דחויים" כוללת לרוב קשישים, במצב גופני לא פשוט, אשר מרפים ידיהם בהגשת התביעה, נוכח הקשיים שמערימה עליהם חברת הביטוח.
רוצים לשאול שאלה? היכנסו לפורום ביטוחי חיים
כיצד ניתן בכל זאת להתמודד עם דחיית תביעה של חברת הביטוח?
ראשית יש להבין מהי הגדרת מצב סיעודי בפוליסה. ככלל, קיימים שני מצבים בהם ייחשב מבוטח כחולה סיעודי: כאשר המבוטח אינו מסוגל, או מסוגל באופן חלקי, לבצע בעצמו את פעולות היום-יום.
מרבית הפוליסות דורשות חסר של לפחות שלוש פעולות יומיומיות, על מנת להיכנס לגדרי הפוליסה ולהקים זכאות לפיצוי.
כאשר המבוטח אובחן על ידי הרופא המטפל כ"תשוש נפש".
במכתבי הדחייה מעלות חברות הביטוח טענות וטעמים שונים לדחייה: מצב המבוטח אינו עונה למצב סיעודי, כדרישת הפוליסה, ולפיכך אינו זכאי לגמלת סיעוד.
אי גילוי מצב רפואי טרם הצטרפות לביטוח המביא לשלילת הפיצוי ולביטול הפוליסה.
המקרה נכנס בגדר אחד החריגים בפוליסה.
מאבק להשבת כספים
חשוב לדעת כי אין לקבל את טענות הדחייה כגזירה משמיים ואין הצדקה לוותר על כספים המגיעים מחברות הביטוח לאותם קשישים. המאבק להשבת הכספים אינו פשוט, אולם במקרים רבים ניתן להצליח בו.
דחיית תביעה בנימוק של עבר רפואי - דחייה זו מקוממת במיוחד נוכח העובדה כי מיום שהצטרפו המבוטחים לביטוח וחתמו על הצהרת בריאות (אשר לרוב הינה חלקית ובלתי ממצה), ועד ליום בו הופך המבוטח לסיעודי - חולפות לרוב שנים רבות, בהן נגבים מהמבוטח דמי ביטוח חודשיים.
לרוב, אדם מגיע למצב סיעודי בהיותו קשיש עם מחלות רקע רבות. אין זה הגיוני כי חברת הביטוח תתחיל את הבירור הרפואי רק עם קבלת התביעה, וזאת על אף שהתיעוד כולו היה מצוי ברשותה ו/או בשליטתה מרגע הצטרפותו.
המבוטח אינו עונה להגדרת "סיעודי" כדרישת הפוליסה - טענת דחייה מסוג זה מסתמכת לרוב על ממצאי בדיקה מטעם חברת הביטוח. טענה זו ראוי להעמידה לבדיקה אובייקטיבית ובדרך כלל ניתן להתייעץ עם מומחה מטעם המבוטח לשם בחינה האם אכן המבוטח הינו סיעודי כהגדרת מונח זה בפוליסה.
אחד מחריגי הפוליסה מתקיים - במקרים אלו חברת הביטוח למעשה מסכימה שהמבוטח הינו במצב סיעודי, אך טוענת כי היא פטורה מתשלום גמלת סיעוד מאחר ואחד מחריגי הפוליסה מתקיים. במקרים אלו יש לבחון האם חברת הביטוח מילאה חובותיה בעניין זה כלפי המבוטח.
בתי המשפט ביטלו לא אחת חריג הקבוע בפוליסה מאחר וחברת הביטוח לא מילאה חובותיה כלפי המבוטח.
* עורכת דין רייך- הלל חברה בוועדת הנזיקין מטעם לשכת עורכי הדין, ובוררת מטעם מוסד "בנועם". בעלת ניסיון רב בתחום נזקי הגוף.
** טלפון: 09-9587433, דוא"ל: sigal@sigal-law.co.il
