התביעה לפיצוי בגין נזקי הגוף שנגרמו לנפגע בתאונת דרכים שהיא גם תאונת עבודה מתנהלת בשני אפיקים במקביל – המוסד לביטוח לאומי (בגין תאונת העבודה) וחברת ביטוח החובה של הרכב שמעורב בתאונה (בגין תאונת הדרכים). הגורם המרכזי בהחלטתו של בית המשפט על גובה הפיצוי שזכאי לו הנפגע הוא אחוזי הנכות שנקבעו לו עקב התאונה. אחוזי הנכות נקבעים בחוות דעת רפואית של מומחים בתחומים שונים המוגשת לבית המשפט.
מכאן, שהצדדים לתביעה ירצו להשפיע על חוות הדעת הרפואית כך שתהיה לטובתם. התובע (הנפגע בתאונה) ירצה לפתוח כמה שיותר "ערוצי נכות". כלומר, שחוות הדעת תינתן על ידי מומחים מכמה שיותר תחומים רפואיים שונים, שהפציעה רלבנטית להם - למשל אורתופד, נוירולוג, פסיכולוג, וכדומה. ככל שמספר התחומים הרפואיים שחוות הדעת תיגע בהם יהיה גדול יותר, כך יגדל הסיכוי שייקבעו לנפגע אחוזי נכות משוקללים גבוהים יותר, ואלה יובילו לאפשרות לדרוש פיצוי גבוה יותר.
הנתבעת (חברת ביטוח החובה), מצידה, תרצה לצמצם את מספר "ערוצי הנכות" ועימם גם את גובה הפיצוי המקסימלי שבית המשפט יוכל לפסוק בהמשך.
בפני התובע עומדות שתי אפשרויות לבקש מינוי מומחה רפואי: לבקש כי בית המשפט ימנה מומחה מטעמו או לבקש שבית המשפט יורה כי חוות הדעת הרפואית תינתן מטעם המוסד לביטוח לאומי
בידי מי מצויה ההחלטה באילו תחומים רפואיים תינתן חוות הדעת?
בית המשפט העליון קבע עוד ב-1993, בפסק דין טטרו (רע"א 1619/93 אליהו חברה לביטוח נ' טטרו), כי בפני התובע עומדות שתי אפשרויות לבקש מינוי מומחה רפואי. הראשונה, היא לבקש כי בית המשפט ימנה מומחה מטעמו (לפי סעיף 6א לחוק הנזיקין). השנייה, היא לבקש שבית המשפט יורה כי חוות הדעת הרפואית תינתן מטעם המוסד לביטוח לאומי (לפי סעיף 6ב לחוק).
בעוד שחוות דעת של מומחה רפואי הממונה מטעם בית המשפט (מסלול 6א) עשויה להיות מהירה בהרבה, פשוטה וכמעט ללא ביורוקרטיה, עדיין לתובע עדיף לבחור במסלול השני, של פנייה לביטוח לאומי (מסלול 6ב). נסביר כעת מדוע.
תובע הבוחר במסלול של מינוי מטעם בית המשפט לוקח את הסיכון שבית המשפט יקשיב לטענות הצד שמנגד ויחליט שמומחה כזה או אחר, ותחום רפואי כזה או אחר, אינם רלבנטיים לתביעה
מהי משמעות הבקשה כי בית המשפט ימנה מומחה מטעמו (מסלול 6א)?
במסלול זה (6א) על הנפגע לשכנע את בית המשפט כי הפגיעה שלו מחייבת כמה שיותר מומחים שיבדקו אותו. לשם כך, עליו להגיש ראשית ראיה שתוכיח את הצורך בכל אחד מהמומחים. חברת הביטוח היא צד בהחלטה ראשונית זו, ועורך הדין שלה מקבל הזדמנות להסביר לבית המשפט מדוע לדעתה חוות דעת כזו או אחרת אינן נחוצות באותו מקרה, לפי נסיבותיו.
כלומר, תובע הבוחר במסלול של מינוי מטעם בית המשפט לוקח את הסיכון שבית המשפט יקשיב לטענות הצד שמנגד ויחליט שמומחה כזה או אחר, ותחום רפואי כזה או אחר, אינם רלבנטיים לתביעה. מאוחר יותר, התובע לא יוכל לטעון לנזק באותו תחום רפואי ולבקש עבורו פיצוי. זהו החיסרון הראשון של מסלול זה. אך הוא אינו היחיד.
גם אם קיבל בית המשפט את כל דרישותיו של התובע, יש להבין כי במסלול זה הנפגע חייב להתייצב בפני הרופא המומחה בגפו. הוא נמצא לבדו ב"מערכה" ואינו יכול לבקש שעורך הדין שלו יהיה נוכח בעת הפגישה, יפקח על ההליך ויצביע בפני הרופא על היבטיה המשפטיים של הפגיעה – ההיקף שלה והשלכותיה התפקודיות.
הרופא המומחה, מצידו, היודע כי החלטתו תיבחן בצורה מחמירה על ידי בית המשפט, יבקש להחמיר עם בדיקתו, החמרה העשויה בתורה לצמצם את היקף הנזק, או ההשלכות התפקודיות שלו. בתי המשפט מקבלים את קביעתו של המומחה מטעמם כמות שהיא ברוב המוחלט של המקרים.
יתרון נוסף בפנייה לביטוח לאומי הוא האפשרות לכנס תחת קורת גג אחת ועדה אחת עם מומחים ממספר תחומים ולחסוך מהתובע לכתת רגליו לבדיקות נפרדות בזמנים שונים ובמקומות שונים
האם לתובע עומדת הזכות לערער על החלטת מומחה מטעם בית המשפט?
בפירוש לא, וזהו החיסרון השני. עורך הדין של התובע יכול אמנם להגיש שאלות הבהרה, אך הוא אינו יכול לבקר את חוות הדעת, לערער עליה ולתקוף אותה בבית המשפט. אמנם, במקרי קיצון בית המשפט עשוי להסכים להזמין מומחה רפואי לחקירה, אך אז סביר להניח שהמומחה רק יתבצר בעמדותיו ויפגע בתביעה עוד יותר.
התובע גם יכול לערער על החלטת הוועדה הרפואית של ביטוח לאומי. הערר מוגש לוועדת העררים והנתונים מצביעים על כך שלמעלה מ-66 אחוז מהם מתקבלים
מהם יתרונות מסלול הפנייה לוועדות רפואיות של ביטוח לאומי (6ב)?
למסלול זה יתרונות ברורים, החל מראשיתו. היתרון הראשון הוא שהבקשה למינוי המומחים הרפואיים מופנית לפקיד המוסד לביטוח לאומי. הפקיד הוא הגורם שהתובע צריך לשכנע בנחיצות של כולם. יתרה מכך, חברת הביטוח ועורך דינה אינם צד במעמד זה ואינם יכולים להביע את טענותיהם בפניו. פקיד הביטוח הלאומי מבסס את החלטתו על המסמכים הרפואיים שמציג התובע ובהתאם לתקנות הביטוח הלאומי. מכאן, שהאינטרסים של חברת הביטוח אינם מקבלים כל ביטוי שהוא בהחלטתו.
היתרון השני בפנייה לביטוח לאומי הוא באפשרות לכנס תחת קורת גג אחת ועדה אחת עם מומחים ממספר תחומים ולחסוך מהתובע לכתת רגליו לבדיקות נפרדות בזמנים שונים ובמקומות שונים. יתרון מובהק נוסף במסלול זה הוא הזכות של התובע כי עורך דינו יתלווה אליו לפגישות הוועדה וייצג אותו ואת ענייניו בפניה. יתרון רביעי וחשוב לא פחות מצוי בעובדה שהתובע יכול לערער על החלטת הוועדה הרפואית של ביטוח לאומי. הערר מוגש לוועדת העררים, והנתונים מצביעים על כך שלמעלה מ-66 אחוז מהם מתקבלים.
בכל אחד משלבי ההליך בביטוח לאומי, לא רק שחברת הביטוח אינה צד, אלא שהיא מחויבת לקבל את חוות הדעת הרפואית המוגשת לבית המשפט ואינה יכולה לערער על היקפה וגובה הפיצוי הנגזר ממנה.
כל אחוז נכות בין 0 ל-9 שווה כעשרת אלפים שקל. מדובר בסכומים של עשרות אלפי שקלים שחברת הביטוח מחויבת לשלם בכל מקרה
מה ניתן לעשות כשביטוח לאומי קובע אחוזי נכות נמוכים?
לביטוח לאומי קל יותר לתת בין 0 ל-9 אחוזי נכות, משום שהחוק קובע כי אחוזי נכות אלה אינם מזכים בקצבת נכות מטעמו. אך מבחינת התובע, גם אחוזי נכות אלה שווים כסף רב, משום שהם מחייבים את חברת הביטוח. כל אחוז נכות בין 0 ל-9 שווה כעשרת אלפים שקל. מדובר בסכומים של עשרות אלפי שקלים שחברת הביטוח מחויבת לשלם בכל מקרה.
לסיכום, תביעה במסלול של ביטוח לאומי היא הדרך העדיפה לתביעת פיצוי בגין פגיעה בתאונת דרכים שהיא תאונת עבודה. בעיקר, בשל האפשרות הניתנת לתובע לייצוג משפטי בכל שלביה.
* עו"ד ניר תורג'מן, מתמחה בתחום דיני הנזיקין ובייצוג תובעים במקרים של תאונות דרכים שהן תאונת עבודה.
** סייע בהכנת הכתבה: יותם בן מאיר, כתב zap משפטי
