ביטוח תאונות אישיות הוא פוליסה ייחודית שניתן לרכוש בשתי דרכים: באופן פרטי דרך חברת הביטוח, או באמצעות חיוב המוטל בדרך כלל על ידי המחוקק. לדוגמה, בתשלומי החובה שמוטלים על תלמידי בית הספר כלול גם תשלום עבור ביטוח תאונות אישיות. בשורות הבאות נבקש להתמקד בפוליסות ביטוח תאונות אישיות פרטיות ולהסביר איך צריך להתמודד עם סירוב של חברת הביטוח לשלם את מה שמגיע לכם בפוליסה.
במסגרת פוליסת ביטוח תאונות אישיות ניתן לדרוש פיצוי על שברים, כוויות, ניתוחים אורתופדיים, ימי אשפוז והוצאות נלוות, ימי החלמה, נכות תעסוקתית, כיסוי סיעודי, אובדן כושר עבודה ומוות
מה מייחד פוליסות של ביטוח תאונות אישיות?
פוליסות פרטיות של ביטוח תאונות אישיות עשויות להעניק פיצוי במקרים של מוות, נכות תמידית, או נזקים פיזיים נוספים שנגרמו עקב תאונה. למשל, במקרים של שברים, כוויות, ניתוחים אורתופדיים, ימי אשפוז והוצאות נלוות, ימי החלמה, נכות תעסוקתית, כיסוי סיעודי, אובדן כושר עבודה ומוות.
לרוב, תאונה שעליה ניתן לקבל פיצוי מוגדרת ככזאת שגרמה לנזק גוף פתאומי ולא צפוי, שאינו קשור בתחלואה גופנית של הנפגע
מה יכול לגרום לדחיית תביעה המוגשת נגד חברת הביטוח?
חברת הביטוח יכולה לדחות תביעה מסיבות שונות. סיבה אחת יכולה להיות למשל, שהתאונה שבה נפגע המבוטח אינה עונה על הגדרת המושג בפוליסה. הגדרת המושג משתנה בין חברה לחברה, ולרוב תאונה מוגדרת ככזאת שגרמה לנזק גוף פתאומי ולא צפוי, שאינו קשור בתחלואה גופנית של הנפגע.
כך למשל, מחלה שמתפרצת, על אף היותה פתאומית, אינה עונה על הגדרת המושג ברוב המקרים. לעומת זאת, כתם שמן שגרם להחלקה ולפציעה כן עונה על ההגדרה. סיבה אחרת לדחיית תביעה יכולה להיות שהנכות לא קרתה בפרק זמן מסוים לאחר מועד התאונה, כפי שנקבע בפוליסה.
בכל פוליסה יש רף מסוים של אחוזי נכות שמזכה בפיצוי וכך למשל נכות נכות קבועה בשיעור של פחות מ-5% כמעט תמיד לא תזכה בפיצוי כלשהו
האם על כל פציעה ניתן לקבל פיצוי?
שלילי. לא כל נזק גוף הוא בר פיצוי, אלא רק נזקי גוף משמעותיים שמשפיעים על הניזוק לצמיתות. בכל פוליסה יש רף מסוים של אחוזי נכות שמזכה בפיצוי וכך למשל נכות צמיתה (נכות קבועה) בשיעור של פחות מ-5% כמעט תמיד לא תזכה בפיצוי כלשהו.
האם ניתן לקבל פיצוי מהביטוח הלאומי במקביל לפוליסה הפרטית?
התשובה משתנה בהתאם לנסיבות. התנאים לקבלת פיצוי מביטוח לאומי שונים מאלה של ביטוח תאונות אישיות פרטי, ולכן לא תמיד ניתן לקבל פיצוי משני הגופים במקביל. עם זאת, פרט לביטוח לאומי, כמעט תמיד ניתן לקבל פיצוי נוסף גם מגופים אחרים. כלומר, הפיצוי בא בנוסף לכל פיצוי אחר המתקבל.
ככל שמתרחקים ממועד התאונה, נותנים מרחב תמרון רב יותר לחברות הביטוח להערים קשיים על הנפגע ולטעון כי לא מתקיים קשר סיבתי בין התאונה שבה היה מעורב לנזק שנגרם לו
נפצעתי בתאונה. מתי כדאי ללכת לרופא?
כלל האצבע במקרה כזה הוא תמיד לפנות לטיפול רפואי מיד לאחר הפגיעה. ככל שמתרחקים ממועד התאונה, נותנים מרחב תמרון רב יותר לחברות הביטוח ולביטוח לאומי להערים קשיים על הנפגע ולטעון כי לא מתקיים קשר סיבתי בין התאונה שבה היה מעורב לנזק שנגרם לו.
חברת הביטוח סירבה להעניק לי פיצוי. כמה זמן יש לי להגיש נגדה תביעה לבית המשפט?
חשוב לפעול מוקדם ככל האפשר ולא להתמהמה מחשש שהתביעה תיפול להתיישנות. הסיבה לכך היא שלהבדיל מתביעת נזיקין, שבה יש התיישנות של 7 שנים, בתביעות ביטוח, נכון להיום, יש התיישנות קצרה יותר של 3 שנים בלבד. יצוין כי התכתבות על כל צורותיה עם חברת הביטוח ושיחות טלפון עם נציגיה לא עוצרות את השעון, ורק הגשת תביעה לבית המשפט עוצרת את "מרוץ ההתיישנות".
באמצעות פנייה לעורך דין שמתמחה בתחום ספציפי זה של עולם הביטוח, הסיכוי שתקבלו פיצוי יעלה באופן משמעותי וכך גם סכום הפיצוי שתוכלו לקבל
למה ליווי של עורך דין עשוי להיות קריטי בנושא של ביטוח תאונות אישיות?
בודדים האנשים שקוראים את פוליסת הביטוח שלהם, ולכן חשוב כל כך להיעזר בעורך דין שמתמחה בתחום ספציפי זה של עולם הביטוח. כמו שבדרך כלל לא עושים ביטוח לבד ונעזרים בסוכני ביטוח שבקיאים בכך, כך כדאי להיעזר גם בעורך דין המתמחה בנושא, כאשר חברת הביטוח מסרבת לפצות אתכם. באמצעות פנייה לעורך דין, הסיכוי שתקבלו פיצוי יעלה באופן משמעותי וכך גם סכום הפיצוי שתוכלו לקבל.
רק עורך דין המתמחה בנושא יידע כיצד לנתב את הלקוח בדרך הנכונה לקבלת הפיצוי המקסימלי, אם בדרך של משא ומתן עם חברת הביטוח או דרך בית המשפט
באיזה אופן ליווי של עורך דין יכול לעזור בפועל?
כדי להמחיש זאת, אתן דוגמה מהחיים. יום אחד הגיע למשרדי לקוח שביקש לתבוע את חברת הביטוח בעקבות תאונת דרכים שבה הוא היה מעורב. אותו לקוח נשאל אם יש לו פוליסות ביטוח רלוונטיות נוספות, ולאחר שהסתבר שיש לו פוליסת ביטוח תאונות אישיות, הוא שלח דרך סוכן הביטוח שלו דרישה לפיצוי.
לצערו של הלקוח, חברת הביטוח סירבה לבקשתו. לאחר שהוא הציג את מכתב הדחייה, הבנתי מיד כיצד ניתן לפתור את הסוגיה בקלות יחסית. הלקוח נשלח לבדיקה אצל מומחה רפואי ספציפי, ולאחר מכן הכנתי עבורו מכתב דרישה מנומק לחברת הביטוח. לאחר שיחה עם נציג חברת הביטוח, הסכימה האחרונה לשלם לו את מלוא הכסף, ללא צורך להגיש תביעה לבית המשפט.
לרוב, מקרים שמסתיימים בפיצוי שלא דרך בית המשפט הם נדירים מאוד, ורק עורך דין המתמחה בנושא יידע כיצד לנתב את הלקוח בדרך הנכונה לקבלת הפיצוי המקסימלי, אם בדרך של משא ומתן או דרך בית המשפט.
* הכותב מתמחה בדיני ביטוח ונזיקין, ומלווה מבוטחים רבים במיצוי זכויותיהם מול חברות הביטוח
