אובדן כושר עבודה מוגדר כמצב שבו מחלה או תאונה גורמות לפגיעה זמנית או קבועה ביכולתו של אדם לעבוד ולהתפרנס בתחום העיסוק שלו, או בעיסוק סביר אחר התואם את השכלתו, הכשרתו ונסיונו.
למה זכאי עובד שכיר שאיבד את כושר העבודה שלו עקב מחלה או תאונה? כאשר תביעתו של עובד שכיר לקצבה עבור אובדן כושר עבודה מתקבלת, הוא זכאי לפיצוי חודשי מקסימלי של 75% מהשכר הממוצע שלו, בצמוד למדד. השכר הממוצע מחושב לפי 12 החודשים שקדמו לפגיעה, או לפי שלושה החודשים האחרונים, הגבוה מבין השניים.
ביטוח של אובדן כושר עבודה הוא רכיב מרכזי של קרן הפנסיה או של ביטוח המנהלים של העובד, ומטרתו להבטיח קיצבה חודשית למי שנפגע ואינו יכול להמשיך להתפרנס בשל מצבו הבריאותי
מיהם הגופים המפצים עובדים שכירים בגין אובדן כושר עבודה?
הגוף הראשון המשלם לעובד פיצוי בגין אובדן כושר העבודה הוא אמנם המוסד לביטוח לאומי, אך רוב העובדים השכירים זכאים כיום לכיסוי ביטוחי נוסף באמצעות קרן הפנסיה שלהם.
קיראו עוד באותו נושא >>>> ועדה רפואית בביטוח לאומי - כך תגיעו מוכנים
ביטוח של אובדן כושר עבודה הוא רכיב מרכזי של קרן הפנסיה או של ביטוח המנהלים של העובד, ומטרתו להבטיח קיצבה חודשית למי שנפגע ואינו יכול להמשיך להתפרנס בשל מצבו הבריאותי. הפיצוי מטעם קרן הפנסיה נועד להשלים את מה שהפיצוי מטעם ביטוח לאומי אינו מכסה מתוך כלל הנכות שנקבעת לאותו עובד.
במסגרת פוליסות אובדן כושר עבודה מורחב, המבוטח יוכר כזכאי החל מאובדן של 25% מכושר עבודתו
מהם סוגי הפוליסות של ביטוח אובדן כושר עבודה?
יש סוגים שונים של פוליסות לביטוח אובדן כושר עבודה, הנבדלים זה מזה בצורה משמעותית בהיקף הכיסוי הביטוח שהם מעניקים. ניתן לחלק את כל סוגי הפוליסות לפי שלוש רמות כיסוי מרכזיות:
פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה מוחלט - זהו הביטוח הבסיסי ביותר, לפיו יוכר כזכאי רק מבוטח שאיבד לפחות 75% מכושר עבודתו.
פוליסות אובדן כושר עבודה מורחב - במסגרתן המבוטח יוכר כזכאי החל מאובדן של 25% מכושר עבודתו.
פוליסות אובדן כושר עבודה מקצועי - פוליסות אלו מכסות גם מקרים שבהם המבוטח אמנם יכול לעסוק בתחום אחר, אך אינו יכול לחזור ולעסוק במקצוע שלו.
ניתן לשלב בין רמות הכיסוי השונות ולהגיע לביטוח המקיף ביותר באמצעות כיסוי אובדן כושר עבודה מקצועי מורחב.
גם אם הוכרתם על ידי המוסד לביטוח לאומי כמי שאיבדו את כושר העבודה שלהם, חברת הביטוח המנהלת את קרן הפנסיה אינה מחויבת להחלטות ביטוח לאומי ותיאלצו לעבור ועדה רפואית נוספת
כיצד נקבעת הזכאות לפיצוי בגין אובדן כושר עבודה באמצעות קרן הפנסיה?
כדי להתחיל בהליך שבסופו תהיו זכאים לפיצוי על אובדן כושר עבודה, יש להגיש לחברת הביטוח המנהלת את קרן הפנסיה טופס תביעה. לטופס התביעה מצרפים תיעוד רפואי מקיף של הפגיעה, חוות דעת של מומחים רפואיים ומסמכים המציגים את היקף ההכנסות של הנפגע לפני התאונה או המחלה ואת השינוי שחל בהכנסותיו וביכולת ההשתכרות שלו, לאחריה.
כל מקרה שמוגש לחברה הביטוח נבחן באמצעות ועדה רפואית מטעמה והיא הקובעת את רמת הפגיעה, ובעקבות זאת, את הזכאות לפיצוי ואחר כך את גובה הפיצוי. יש לדעת, כי גם אם הוכרתם על ידי המוסד לביטוח לאומי כמי שאיבדו את כושר העבודה שלהם, חברת הביטוח המנהלת את קרן הפנסיה אינה מחויבת להחלטות ביטוח לאומי ותיאלצו לעבור ועדה רפואית נוספת.
כיוון שהכרה באובדן כושר עבודה מזכה את המבוטח בתשלומים חודשיים קבועים לתקופה ממושכת מאוד, חברות הביטוח עושות כל שביכולתן לדחות תביעות כאלו
האם יש צורך בליווי משפטי מקצועי כשתובעים את קרן הפנסיה בגין אובדן כושר עבודה?
מאחר שביטוח לאומי כבר הכיר בנכות ובהיקף הנכות שנגרמה לאותו עובד בשל אובדן כושר עבודה, נראה על פניו כי ההליך מול חברת הביטוח המנהלת את קרן הפנסיה אמור להיות הליך פרוצדורלי פשוט. בפועל, חברות הביטוח אינן ששות להיפרד מכספן.
כיוון שהכרה באובדן כושר עבודה מזכה את המבוטח בתשלומים חודשיים קבועים לתקופה ממושכת מאוד, חברות הביטוח עושות כל שביכולתן לדחות תביעות כאלו, גם כאשר הן מוצדקות לגמרי. בשל כך, מבוטחים רבים, המבקשים לקבל את מלוא הזכויות הסוציאליות שלהם, זקוקים לליווי משפטי כשהם ניגשים לתבוע את חברת הביטוח.
חבכרות הביטוח מתבססות על חוות דעת רפואית של רופא מטעמן ועלולות לטעון שהפגיעה המסוימת שממנה סובל המבוטח אמנם קרתה, אך היא חורגת מהכיסוי של סוג הפוליסה שלו
אילו קשיים מערימות חברות הביטוח על מי שתובע פיצוי בגין אובדן כושר עבודה?
- חברות הביטוח עושות מאמצים לצמצם את שיעור הפגיעה שנקבע למבוטח ועימו את אחוזי הנכות לפיהם משולמת קצבת אובדן כושר עבודה. הן מתבססות על חוות דעת רפואית של רופא מטעמן ועלולות לטעון שהפגיעה המסוימת שממנה סובל המבוטח אמנם קרתה, אך היא חורגת מהכיסוי של סוג הפוליסה שלו.
- חברות הביטוח עשויות גם לטעון כי המבוטח לא מסר את כל המידע הרפואי שלו כשרכש את הפוליסה ולעתים הן אף שולחות חוקרים פרטיים לעקוב אחרי המבוטח ולהוכיח שהוא כשיר לעבודה, למרות שהוא טוען שאיבד את כשירותו.
- שיטה נוספת שנוקטות חברות הביטוח היא לטעון שהמבוטח יכול לעבוד בתחום עיסוק אחר ולכן הוא אינו זכאי לפיצוי בגין אובדן כושר עבודה.
סיפורו של אחד מלקוחותיו של החתום מעלה, למשל, הוא מקרה נפוץ ביותר. אותו לקוח עבד במפעל לייצור רשתות, ובעקבות תאונת עבודה נגרמה לו נכות קשה בידו והוא לא יכול היה להמשיך לעבוד במפעל. הביטוח הלאומי קבע לו אחוזי נכות גבוהים, אך קרן הפנסיה סירבה לשלם לו קיצבת פנסיית נכות בטענה שהוא יכול למצוא עבודה אחרת.
הליך מימוש הזכויות, הן מול המוסד לביטוח לאומי והן מול קרן הפנסיה, דורש סבלנות, בקיאות משפטית והרבה ניסיון
מדוע חשוב לקבל ליווי משפטי כשרוצים לתבוע את קרן הפנסיה בגין אובדן כושר עבודה?
אדם שמאבד את כושר העבודה ואת מקור הפרנסה שלו הופך להיות תלוי באופן מוחלט בקיצבה שיקבל מהביטוח הלאומי ומקרן הפנסיה. הליך מימוש הזכויות, הן מול המוסד לביטוח לאומי והן מול קרן הפנסיה, דורש סבלנות, בקיאות משפטית והרבה ניסיון.
לכן, חשוב לפנות לעורך דין עוד לפני הגשת התביעה ולקבל ייעוץ משפטי שיאפשר לנפגע למצות את מלוא הזכויות הכספיות המגיעות לו ולהמשיך להתקיים בכבוד. בעיקר, חשוב לקבל ייעוץ משפטי מעורך דין הבקיא בתביעות של חברות ביטוח.
באותו מקרה שהוזכר קודם, למשל, פנינו לחברת הביטוח וערערנו על החלטתה. הצלחנו להוכיח שהמבוטח עבד בעבודה פיזית כל חייו, הוא חסר השכלה ולכן אין לו את הכישורים לבצע עבודה אחרת. בעקבות כך, לאותו אדם שתביעתו הראשונה נדחתה, אושרה פנסיית נכות.
עו"ד אבי רסיוק מתמחה בדיני עבודה ובזכויות עובדים שכירים
