אחת הפוליסות הכי משתלמות וכדאיות, אשר משנת 2019 כבר לא זמינה אצל חברות הביטוח אלא אם כן רכשתם אותה קודם לכן, היא הפוליסה לביטוח סיעודי. פוליסה זו, בהתאם לחוזר ביטוח 2002/6, "נועדה לתת תמיכה לאדם הנמצא במצב שאינו מאפשר לו לבצע פעולות יומיומיות חיוניות או הזקוק להשגחה", דהיינו אדם שזקוק לטיפול סיעודי באופן רציף, בין אם בגין זיקנה, בגין מצב פיזי או בגין מצב נפשי שאינו מאפשר לאדם לתפקד.
הפוליסה החיונית הזאת נותנת מענה לאנשים רבים שכן הטיפול הסיעודי היומיומי הוא טיפול בעלות לא נמוכה ואילו בעלי פוליסה זו זכאים לקבל את הפרמיה שנקבעה בפוליסה זו, בהתאם לתנאיה.
התנאי הבסיסי לקביעת מקרה ביטוח המקנה זכאות לביטוח סיעודי הוא כאשר אדם אינו יכול לבצע שלוש מתוך שש פעולות יומיומיות במבחן ה-ADL או כאשר הוא מוגדר כתשוש נפש
בהתאם לאמור בחוזר הביטוח, מקרה הביטוח בביטוח סיעודי מוגדר בדרך כלל כאי יכולתו של המבוטח לבצע פעולות יומיומיות חיוניות. כל פוליסה מגדירה אחרת מהו מקרה ביטוח, המקנה זכאות לפרמיה.
עם זאת, התנאי הבסיסי לקביעת מקרה ביטוח המקנה זכאות לביטוח סיעודי הוא כאשר אדם אינו יכול לבצע שלוש מתוך שש פעולות יומיומיות במבחן ה-ADL - Activity of Daily Living או כאשר הוא מוגדר כתשוש נפש, כלומר כאשר רופא מומחה בתחום קבע כי "ישנה פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או צורות דמנטיות שונות" (חוזר ביטוח 2002/6).
הפעולות היומיומיות של מבחן ה-ADL:
- לקום ולשכב - ממצב שכיבה לישיבה או לקום מכיסא, כולל מכיסא גלגלים.
- להתלבש ולהתפשט.
- להתרחץ - כולל להיכנס ולצאת מחדר האמבטיה.
- לאכול ולשתות - לאחר שהמזון הוכן והוגש עבורו.
- לשלוט על סוגרים.
- ניידות - יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום ללא עזרה.
מהו אחוז הזכאות לתגמול הביטוח הסיעודי?
במצב של אי יכולת לבצע שלוש מתוך שש הפעולות לעיל, המבוטח יהיה זכאי ללפחות 50% מתגמול הביטוח החודשי. במצב של תשישות נפשית כפי שמוגדר, המבוטח יהיה זכאי ל-100% מהתגמול החודשי.
מבוטח שמבקש לתבוע את הביטוח הסיעודי יכול לקבל שני סוגי פיצוי עיקריים: פיצויי שיפוי (כיסוי הוצאות) וקיצבאות סיעודיות
מה כוללת הקיצבה הסיעודית?
מבוטח שמבקש לתבוע את הביטוח הסיעודי יכול לקבל שני סוגי פיצוי עיקריים: פיצויי שיפוי (כיסוי הוצאות) וקיצבאות סיעודיות. השיפוי הוא לרוב הכיסוי שניתן בפוליסות הבסיסיות יותר והוא כולל כיסוי הוצאות רפואיות, מימון עזרה סיעודית, טיפולים משקמים וככלל כל הטיפולים החיוניים לשמירת על רמת חיים בסיסית. חשוב לציין כי ניתן לדרוש פיצויי שיפוי כנגד קבלות מחברת ביטוח אחת בלבד, גם אם יש לכם יותר מפוליסה אחת.
עם זאת, לקיצבת סיעוד חודשית זכאים מבוטחים שהצטרפו לפוליסה הכוללת פיצוי כלכלי במקרה של הידרדרות למצב סיעודי. ניתן גם לקבל את הכספים האלה כסכום חד פעמי. במקרה זה, אפשר לתבוע את הפיצוי מכל חברת ביטוח שבה רכשתם פוליסת ביטוח סיעודי, כלומר אפשר להגיש שתי תביעות ואפילו יותר.
המבוטח זכאי לקיצבה סיעודית החל מהמועד שבו הוגדר כסיעודי בהתאם לתנאים של "מקרה ביטוח", אולם יש גם פוליסות שקובעות תקופת המתנה
מהו אורך התקופה של תשלום תגמולי הביטוח?
תקופת תשלום הביטוח הסיעודי תלויה בתנאי הפוליסה שלכם. יש פוליסות המגבילות את תשלום הקיצבה החודשית, למשל לתקופה של מספר שנים, ויש פוליסות שכוללות קיצבה לכל החיים. המבוטח זכאי לקיצבה החל מהמועד שבו הוגדר כסיעודי בהתאם לתנאים המופיעים לעיל של "מקרה ביטוח". עם זאת, יש גם פוליסות שקובעות תקופת המתנה, החל מהמועד שהמבוטח הוגדר כסיעודי למשך מספר חודשים.
האם קיימים חריגים לפוליסה?
החריג הנפוץ ביותר בפוליסות ביטוח, ומשכך גם בפוליסות ביטוח סיעודי, הוא חריג של מצב בריאותי קודם. בעת עריכת הפוליסה, המבוטח מצהיר על מצב רפואי - תצהיר אשר נבחן רק בעת הגשת התביעה לתגמול הביטוחי. אם חברת הביטוח תזהה מצב קודם, היא יכולה לטעון כי זה מבטל את הזכאות לתגמול או מפחית אותה.
כיוון שפוליסת ביטוח סיעודי כבר לא משתלמת לחברות הביטוח, עד כדי כך שהן ביטלו אותה בשנת 2019, אחוז גבוה מהתביעות הללו נדחות
מה עושים אם חברת הביטוח מסרבת לתביעה לביטוח?
בצער רב, על אף כל התנאים הקבועים בחוזר ובפוליסות הביטוח, כ-30% מהתביעות לביטוח סיעודי מסורבות על ידי חברות הביטוח. הפוליסה היקרה לא משתלמת לחברות הביטוח והן מחפשות תירוצים מכאן ועד להודעה חדשה כדי לא לאשר את התביעות. על כן, לא תמיד הסירובים הם מוצדקים וחשוב להכיר את הטריקים של חברת הביטוח לסירוב התביעות כדי לדעת איך להתמודד איתו.
כך למשל במקרה שייצג הח"מ, אישה שחלתה במחלת כבד קשה שגרמה לה לנפילות לעתים קרובות, היתה מסוגלת לאכול ולהתקלח לבד ועל כן סורבה תביעתה לביטוח סיעודי. לאחר שפנתה לעורך הדין, הוא הצליח לשכנע את חברת הביטוח במצבה הסיעודי ותביעתה לקיצבה הסיעודית אושרה בסכום כולל שהצטבר לכדי מאות אלפי שקלים.
לסיכום, ביטוח סיעודי הוא ביטוח ששווה הרבה מאוד כסף, לו זכאי מבוטח אשר אינו יכול לבצע פעולות יומיומיות באופן עצמאי, בהתאם לתנאים המנויים בחוזר. עם זאת, כיוון שזאת פוליסה שכבר לא משתלמת לחברות הביטוח, עד כדי כך שהן ביטלו אותה בשנת 2019, אחוז גבוה מהתביעות הללו נדחות. על כן, ייצוג מקצועי על ידי עורך דין מומחה שמכיר את התחום יכול לסייע רבות בהצלחתה של התביעה, גם במקרים שבהם התביעה כבר נדחתה.
עו"ד אמיר עזר מתמחה בביטוח הסיעודי ובעל ניסיון רב שנים בתחום
