כל אדם שהוכר על ידי ביטוח לאומי כנפגע תאונת עבודה זכאי לפיצוי כספי בדמות דמי פגיעה לתקופה של עד 90 יום. דמי הפגיעה מפצים את הנפגע על אובדן שכר בתקופת ההיעדרות מהעבודה בעקבות התאונה. התקופה של אובדן ימי העבודה נקראת "תקופת אי כושר".
אם בתום תקופת אי הכושר הנפגע עדיין אינו יכול לחזור לעבודתו, או שהוא יכול לחזור לעבודה אך רק בצורה חלקית, או אפילו אם הוא חזר לעבודה בצורה מלאה אך נותרה לו נכות זמנית או קבועה בעקבות התאונה, הוא יכול להגיש לביטוח לאומי תביעה לקביעת אחוזי נכות וגמלת נכות מתאימה. את אחוזי הנכות קובעת ועדה רפואית של ביטוח לאומי.
במקום להמתין תשעה חודשים נוספים עד לקביעת דרגת הנכות הקבועה וקבלת מענק או קיצבת נכות קבועה, תוכלו ליהנות ממענקי הנכות הזמנית באופן מיידי
טיפ ראשון: מתי כדאי להגיש את התביעה לקביעת אחוזי נכות בעקבות תאונת עבודה?
נפגעים רבים מגישים את הבקשה לקביעת דרגת נכות כשנה לאחר התאונה, משום שרק לאחר שנה הנכות מתגבשת ומתקבעת סופית. לכאורה זה הדבר ההגיוני לעשות, אך מניסיוננו, בן למעלה מ-20 שנה בתחום, על מנת לקבל פיצוי מקסימלי עבור הנכות, המועד הנכון להגשת הבקשה הוא דווקא מיד לאחר תום 90 הימים של תקופת אי הכושר ותשלום דמי הפגיעה.
מדוע להגיש תביעה לקביעת נכות כבר בתום תקופת אי הכושר?
נכון אמנם שבשלב זה ועד החלמה מלאה מהתאונה, כל אחוז נכות שייקבע הוא זמני בלבד, ואולם, חשוב לדעת שגם נכויות זמניות מזכות במענקים כספיים. מענק הנכות הזמני תלוי אך ורק באחוזי הנכות שנקבעו לכם על ידי הוועדה הרפואית ותהיו זכאים לקבל אותם אפילו אם חזרתם לעבוד.
כך, במקום להמתין תשעה חודשים נוספים עד לקביעת דרגת הנכות הקבועה וקבלת מענק או קיצבת נכות קבועה, תוכלו ליהנות ממענקי הנכות הזמנית באופן מיידי. יתרה מכך, אם בתום 90 ימי תקופת אי הכושר אינכם יכולים לחזור כלל לעבודה ונותרתם ללא שום הכנסה, תוכלו לבקש מביטוח לאומי להיות מוכרים כ"נכים נזקקים". נפגע בתאונת עבודה שהוכר כנזקק יכול לקבל אפילו 100% נכות זמנית, עד שיגיע הזמן לקבוע את דרגת הנכות הקבועה שלו.
בכל מקרה, מומלץ לפנות לעורך דין ביטוח לאומי מקצועי ומנוסה, מומחה בתחום תאונות עבודה, אשר מכיר את תקנות הביטוח הלאומי ובקי בעבודת הוועדות הרפואיות. כך תוכלו לקבל ייעוץ אישי המתאים לנסיבות המקרה שלכם ובאופן שימקסם את זכויותיכם.
הצגה לא ממוקדת של הפגיעה שנגרמה לכם בעקבות התאונה, או התמקדות בהיבטים לא רלבנטיים של הפגיעה, לא רק שעלולות לפגוע בגובה אחוזי הנכות שייקבעו לכם, אלא אף להביא לדחיית התביעה
טיפ שני: כיצד כדאי להתכונן להופעה מול הוועדה הרפואית?
הוועדה הרפואית של ביטוח לאומי, הקובעת את דרגת הנכות של נפגעי תאונות עבודה, פועלת כמו סרט נע, והזמן שהוועדה יכולה להקדיש לכל תובע הוא מוגבל מאוד. בזמן הקצר שעומד לרשותו על הנפגע עליו להציג את הטיעונים לגבי הנכות שנגרמה לו ולנסות לשכנע את חברי הוועדה לקבוע לו את אחוזי הנכות הגבוהים ביותר שאפשר.
הצגה לא ממוקדת של הפגיעה שנגרמה לכם בעקבות התאונה, או התמקדות בהיבטים לא רלבנטיים של הפגיעה, לא רק שעלולות לפגוע בגובה אחוזי הנכות שייקבעו לכם, אלא אף להביא לדחיית התביעה. אנו עדות ללא מעט מקרים כאלה של נפגעים שניגשו לוועדה ללא ייעוץ משפטי והכנה ומגיעים למשרדנו לאחר שתביעתם נדחתה, או שאחוזי הנכות שנקבעו להם נמוכים בהרבה ממה שהיו יכולים לקבל בהתאם לפגיעה ממנה הם סובלים.
אז כיצד להתכונן? העלו את הטענות שלכם מראש על הכתב. כיתבו לעצמכם תיאור מלא של הפגיעות מהן אתם סובלים כתוצאה מהתאונה, והוסיפו לכך הסבר ברור לאופן שבו הפגיעות משפיעות על חייכם, על ההתנהלות היומיומית שלכם בעבודה ועל פעולות היום יום כמו רחצה, לבוש, ניידות ועוד.
במידה שהנכות גרמה לעזיבת מקום העבודה או להפחתת היקף העבודה והשכר, יש לציין זאת בפני הוועדה מפורשות. ככל שהשפעת הפגיעה על יכולת העבודה ועל חיי היום יום תהיה גבוהה יותר, כך עולה הסיכוי שתיקבע לכם דרגת נכות גבוהה יותר.
בוועדה תתבקשו לומר באופן חופשי את הבעיות והמגבלות מהן אתם סובלים. אם אתם חשים נבוכים ומתקשים לדבר בפני הוועדה, תוכלו להקריא את הטענות שלכם מדף ואז לבקש לצרף את המסמך הכתוב למסמכים המוגשים לוועדה. המסמך הכתוב יהפוך להיות חלק מהתיק ומהנתונים שהוועדה סוקרת בבואה לקבוע את אחוזי הנכות שלכם. מסמך כתוב כזה יוכל לשמש אתכם גם בהמשך כחלק מערעור על החלטת הוועדה, אם יעלה הצורך בכך.
שבו עם עורך הדין שלכם לפני ההופעה בוועדה, בקשו ממנו להעלות על הכתב את האספקטים החשובים ביותר של הפגיעה, אלה שיוכיחו את חומרת הפגיעה שנגרמה לכם ויובילו לקביעת דרגת הנכות הגבוהה ביותר
טיפ שלישי: באילו היבטים של הפגיעה מומלץ לא להתמקד בעת שמציגים אותה לוועדה הרפואית?
אחת התלונות הנפוצות של נפגעים בפני הוועדה הרפואית היא תלונה על כאבים. ואולם, זוהי התלונה הראשונה שבה אנו ממליצות שלא להתמקד - לא במסמך הכתוב ולא בעת העדות בעל פה בפני הוועדה. על כאבים, חזקים ככל שיהיו, לא מקבלים אחוזי נכות (פרט למקרים של מחלות כאב כרוניות ספציפיות).
זיכרו: נכות נקבעת רק בשל מגבלות תנועה, שינוי בטווחי התנועה של האיבר שנפגע, שברים שמתאחים בצורה לא תקינה, פגיעה במפרקים, שרירים, יציבות האיבר שנפצע בתאונה ועוד. העלאת תלונות על כאב בפני הוועדה אינן רלוונטיות ואינן מועילות. הן לא יסייעו לכם בהצגת טענותיכם ורק יגזלו זמן יקר.
קיראו עוד בנושא >>> פיצויים בשל נזקי גוף - למי מגיעים ומתי? מדריך
יתרה מכך, חשוב לזכור שהוועדה אינה המקום המתאים לקבלת עצה רפואית לגבי התמודדות עם הפגיעה והכאבים שהיא גורמת. העובדה שבוועדה יושבים מומחים רפואיים מובילים בתחומם גורמת לנפגעים רבים להתעכב על הצגת הסבל והכאב מתוך תקווה שיקבלו עצה רפואית לגבי המשך טיפול רפואי בפציעתם. ואולם, הוועדה אינה הכתובת לכך והתקווה לקבל עצה רפואית לא רק שלא מתממשת, אלא גורמת לבזבוז זמן יקר ולסטייה מהעיקר.
לכן, שבו עם עורך הדין שלכם לפני ההופעה בוועדה, בקשו ממנו לסייע לכם להעלות על הכתב את האספקטים החשובים ביותר של הפגיעה (כלומר, אלה שיוכיחו את חומרת הפגיעה שנגרמה לכם ויובילו לקביעת דרגת הנכות הגבוהה ביותר שאפשר) והתאמנו איתו על אופן הצגת הדברים.
זיכרו גם כי עורך דין מומחה ביטוח לאומי יצטרף אליכם להופעה בפני הוועדה והוא גם יכול לייצג אתכם בעצמו. במידה שתתקשו להציג את הדברים, תתבלבלו או תשכחו פרטים חשובים, עורך הדין יהיה שם בשבילכם וידאג לטעון את מלוא טענותיכם.
מומלץ להביא איתכם לוועדה הרפואית מסמכים רפואיים עדכניים שלא צורפו לתביעה המקורית לקביעת נכות והמעידים על מצבכם הנוכחי ולהכין מכל המסמכים עותקים
טיפ רביעי: מהם המסמכים שרצוי להביא לוועדה?
בעת הגשת התביעה לביטוח לאומי אתם צריכים להגיש את התיק הרפואי המלא ביחס לפציעתכם. כשאתם ניגשים לוועדה הרפואית, מומלץ להביא איתכם מסמכים רפואיים עדכניים שלא צורפו לתביעה המקורית לקביעת נכות והמעידים על מצבכם הנוכחי. למשל, פיענוחים של צילומי הרנטגן שהגשתם, בדיקות MRI ובדיקות CT נוספות שעשיתם בתקופת אי הכושר ואחריה, סיכומי מחלה, אישורים רפואיים ועוד. מומלץ לצרף גם את הדיסקים של הצילומים עצמם (ולא רק הפיענוחים), כיוון שסביר להניח שהמומחים בוועדה ירצו לפענח אותם בעצמם.
חשוב לא פחות: הכינו עותקים מכל המסמכים שאתם מתכוונים להגיש לוועדה. אין אפשרות לצלם אותם במקום ואם לא תיערכו לכך, תישארו ללא עותקים של מסמכים אלה במידה שתזדקקו להם בעתיד.
קיימים סוגים מסוימים של פגיעות ונכויות מורכבות שבהן מומלץ להגיע לוועדה עם חוות דעת של מומחה רפואי מטעמכם. למרות עלותה, עצם הגשת חוות הדעת יכול למנוע את דחיית התביעה ולהביא לקביעת אחוזי נכות
טיפ חמישי: באילו מקרים כדאי להגיש לוועדה הרפואית חוות דעת של מומחה רפואי חיצוני?
בוועדה הרפואית יושבים מומחים רפואיים מובילים בתחומם, המתמחים בסוג הפציעות שנגרמו לכם בעקבות התאונה. הם כותבים את חוות דעתם לאחר בדיקה רפואית קלינית שהם עורכים לכם על מצבכם כך שלכאורה, חוות דעת חיצונית לא אמורה להועיל ונדמית כהוצאה כספית מיותרת. בעוד שהדבר נכון במקרים פשוטים, כמו למשל פגיעות אורתופדיות פשוטות, קיימים סוגים מסוימים של פגיעות ונכויות מורכבות שבהן מומלץ בהחלט להגיע לוועדה עם חוות דעת של מומחה רפואי מטעמכם. למרות עלותה, עצם הגשת חוות הדעת יכול למנוע את דחיית התביעה ולהביא לקביעת אחוזי נכות.
מדובר בעיקר במקרים של מחלת כאב או פיברומיאלגיה שמתפתחת בעקבות תאונה, מחלות נפשיות ובמיוחד פוסט טראומה, מקרים שבהם יש קושי בהוכחת קשר סיבתי, כמו למשל במחלות מקצוע או מחלות שנגרמות כתוצאה מאירוע דחק/ סטרס בעבודה (התקף לב לאחר אירוע חריג בעבודה, בקעים טבוריים, בטניים או מפשעתיים כתוצאה מהרמת משקל כבד ואירוע חריג בעבודה.
כיצד יכולה להועיל חוות דעת חיצונית של מומחה בתחום הכאב?
בתחום הכאב למשל, ביטוח לאומי אינו מעסיק מומחים בתחום הכאב אלא מסתפק במומחים בתחומים אחרים, קרובים, כך שהסיכוי להצליח בוועדה הראשונה ללא חוות דעת חיצונית של מומחה לרפואת כאב הוא נמוך. אם אתם טוענים שנותרה לכם נכות בשל מחלת כאב כרונית, בהחלט חשוב ואף הכרחי לערב מומחים חיצוניים באמצעות חוות דעת שתוגש כבר לוועדה הרפואית הראשונה.
לוועדה יהיה קשה להתעלם מחוות דעת של רופא מומחה מקצועי בתחום הכאב, ולפי פסיקת בית הדין לעבודה הוועדה חייבת להתייחס לחוות הדעת ולנמק את הסיבות לדחייתה.
אמנם, ניתן לערער על החלטת הוועדה הראשונה, ומנסיוננו, ערעור שמלווה בחוות דעת חיצונית יתקבל בחלק ניכר של המקרים, אך מדובר בבזבוז מיותר של זמן ומשאבים שניתן לחסוך אותם בהתנהלות נכונה מראש.
מדוע להגיש חוות דעת פסיכיאטרית חיצונית במקרים של פגיעה נפשית?
בניגוד לתחום הכאב, בוועדות הרפואיות יושבים מומחים לפסיכיאטריה. עם זאת, המידע שמומחה לפסיכיאטריה יכול לקבל מכם בזמן הקצר שבו הוא פוגש אתכם הוא מידע מוגבל מאוד, שלא תמיד יאפשר לו לקבל את התמונה המלאה של הנכות הנפשית כתוצאה מהתאונה לעומת המצב הנפשי הבסיסי שלכם, ודרגת הנכות שהוא יקבע לכם עלולה להיות נמוכה יותר, משמעותית.
חוות דעת פסיכיאטרית חיצונית, הנעשית בנחת ושבה המומחה מקבל את מלוא הסיפור שלכם, הן בהתייחס לפגיעה והן בהתייחס לאירועים משמעותיים שהתרחשו לפניה, מאפשרת לכם להגיש לוועדה תיאור שלם, מפורט ומלא של מצבכם ושל הפגיעה שאתם סובלים ממנה. כך תשפרו מאוד את הסיכוי לקבל כבר בוועדה הראשונה אחוזי נכות גבוהים ותחסכו את הצורך בערעורים.
במה יכולה לתרום חוות דעת חיצונית בתיקים שיש בהם בעיה של קשר סיבתי?
קשיים של קשר סיבתי אופייניים למקרים של נכויות הנגרמות על ידי מחלות מקצוע, כמו גם מקרים של מחלות שמתפרצות עקב אירוע חריג, פיזי או נפשי, בעבודה. דוגמה למקרים כאלה הם התקפי לב שנגרמים לאחר עימות חריג בעבודה או אירוע לחץ/דחק קיצוני. במקרים אחרים, נגרם לנפגע בקע מפשעתי או בקע טבורי בעקבות אירוע חריג של הרמת משקל כבד בעבודה. למעשה, רוב התביעות בתיקים כאלו נדחות בטענה שמדובר במחלה ולא באירוע תאונתי.
הקושי להוכיח קשר סיבתי נובע מכך שלא קל להוכיח שהנכות נוצרה בשל התאונה או בשל אירוע מיוחד, חריג ובלתי צפוי שאירע בעבודה, להבדיל מתנאי העבודה הרגילים. בהתאם לכך, לא פשוט להוכיח שהבקע, או הדלקת הכרונית במפרק, נוצרו כתוצאה מאירוע תאונתי של הרמת משקל כבד בעבודה, או של פעולה חוזרת על עצמה במקרה של מחלת מקצוע או מיקרוטראומה, ושלא מדובר במחלות שהנפגע סובל מהן בלי קשר לעבודתו. בתיקים מעין אלה חובה להתייעץ עם מומחה רפואי מקובל בתחומו ולהצטייד בחוות דעת מתאימה הקובעת שיש קשר סיבתי בין התאונה או תנאי העבודה לבין הנכות.
הסיכויים שטענות התובע יתקבלו על ידי ביטוח לאומי גדלים באופן משמעותי אם התביעה מסתמכת על חוות דעת רפואית וחשוב לזכור כי הכרה בקשר הסיבתי על ידי הביטוח הלאומי סוללת פעמים רבות את הדרך גם לתביעות נוספות, כגון: תביעה כנגד המעבידה או תביעות ביטוח שונות (תביעת נכות מתאונה, אי כושר עבודה מתאונה וכיו"ב).
לסיכום, עורך דין מומחה בתחום תאונות עבודה וביטוח לאומי יכול לסייע לכם למקסם את זכויותיכם ולקבל פיצוי מקסימלי. התייעצו עם עורך דין מנוסה המתמחה בתחום תאונות עבודה ובדקו עימו האם בנסיבות המקרה הספציפי שלכם כדאי להשקיע בחוות דעת חיצונית כבר בשלב הוועדה הרפואית הראשונה או לשמור זאת רק במקרה שיעלה צורך בערעור על החלטתה.
משרד עורכות דין שיראל סלע והדס אסף מתמחה בליווי, ייעוץ וייצוג נפגעי תאונות עבודה בוועדות רפואיות של ביטוח לאומי
