כל סוג של נכות גופנית, שכלית או נפשית, הנגרמת בשל מחלה, תאונה, לקות או פגם מולד, עשויות לזכות בקצבת נכות כללית. אדם המבקש להכיר בנכות הכללית שלו לצורך קבלת קצבה צריך להגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי.
מהם התנאים לקבלת קצבת נכות כללית?
חשוב לדעת שביטוח לאומי אינו בודק מה גרם לנכות ואין צורך להוכיח את הגורמים והסיבות לנכות הכללית. ביטוח לאומי בוחן אך ורק את רמת הנכות (אחוזי הנכות) ממנה סובל התובע ועד כמה היא משבשת את תפקודו היומיומי ואת יכולתו לעבוד ולפרנס את עצמו ואת משפחתו.
עם זאת, ביטוח לאומי מציב ארבעה תנאים לקבלת הזכאות לקצבת נכות כללית. התנאי ראשון הוא שהתובע יהיה תושב ישראל מעל גיל 18 ועד לגיל הפרישה מעבודה. התנאי השני להגשת התביעה הוא שהכנסתו של התובע היא נמוכה מ-60 אחוז מהשכר הממוצע במשק. שני התנאים הנוספים הם דרגת הנכות הרפואית שנקבעה לו, יחד עם דרגת הנכות התפקודית ואחוזי הנכות שנקבעו בהתאם לשתיהן.
לצורך הערכת הנכות התפקודית נבחנים פרמטרים שונים כמו גיל, השכלה, מקצוע, אפשרויות להסבה מקצועית, הסיכויים לשיקום, המגבלות בתפקוד היומיומי ועוד
מהי נכות רפואית, מהי נכות תפקודית ומדוע חשוב להבחין ביניהן?
נכות רפואית, כשמה כן היא, נקבעת על ידי מומחים רפואיים, על פי מבחנים רפואיים שבודקים עד כמה התובע נפגע בגופו, בשכלו או בנפשו בשל הנכות שנגרמה לו. המבחנים רשומים בספר הליקויים של המוסד לביטוח לאומי.
נכות תפקודית, לעומת זאת, לוקחת בחשבון פרמטרים רבים נוספים מעבר לפרמטריים הרפואיים. מטרתה לשקף את הנזק שנגרם לתפקוד היומיומי ולפגיעה בכושר העבודה של התובע בעקבות נכותו. הנכות התפקודית נקבעת לא רק על ידי רופאים, וייתכן שהנפגע יזומן בנוסף לוועדה הרפואית גם לפגישה עם עובד/ת סוציאלי/ת לצורך קבלת ההחלטה. לצורך הערכת הנכות התפקודית נבחנים פרמטרים שונים כמו גיל, השכלה, מקצוע, אפשרויות להסבה מקצועית, הסיכויים לשיקום, המגבלות בתפקוד היומיומי ועוד.
קיראו עוד >>> הידעתם? גילוי מאוחר של מחלה קשה כמו סרטן עלול להיגרם בשל רשלנות רפואית
לא תמיד יש הקבלה בין דרגת הנכות הרפואית לדרגת הנכות התפקודית. לדוגמה, אם התובע הוא מהנדס תוכנה, שנפגע בצורה משמעותית בתאונה שאף הובילה לכריתת רגלו, סביר להניח שרמת הנכות הרפואית שתיקבע לו תהיה אמנם גבוהה יחסית, אך מאחר שלא בטוח כי מקור הפרנסה שלו ייפגע משמעותית לטווח הארוך, ייתכן שהוא לא יהיה זכאי לקצבה בשל הפגיעה הקטנה בכושר ההשתכרות שלו. לעומת זאת, פגיעה קטנה בהרבה מבחינה רפואית, כמו כריתת אצבע בכף היד, יכולה להפוך לנכות תפקודית בדרגה גבוהה אם הנפגע הוא פסנתרן או כנר.
בבואה לקבוע את אחוזי הנכות הרפואית, הוועדה בוחנת אך ורק ליקויים רפואיים שמשפיעים על היכולת של התובע לתפקד, לעבוד ולהתפרנס, ואינה מביאה בחשבון פגיעות וליקויים רפואיים שאין להם השפעה כזו
מהי דרגת הנכות הרפואית המינימלית לצורך קבלת זכאות לקצבת נכות כללית?
דרגת הנכות הרפואית נקבעת על ידי הוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי. הדרגה הנמוכה ביותר של נכות כללית המזכה בקצבה עומדת על 60 אחוז לתובע הסובל מליקוי רפואי בודד, ו-40 אחוזי נכות לתובע הסובל ממספר ליקויים בריאותיים, שלפחות אחד מהם דורג בשיעור של 25 אחוז ומעלה.
קיראו עוד >>> הידעת? התקף לב או אירוע מוחי יכולים להיחשב כתאונת עבודה ולזכותך בפיצוי
בבואה לקבוע את אחוזי הנכות הרפואית, הוועדה בוחנת אך ורק ליקויים רפואיים שמשפיעים על היכולת של התובע לתפקד, לעבוד ולהתפרנס, ואינה מביאה בחשבון פגיעות וליקויים רפואיים שאין להם השפעה כזו.
מהן דרגות הנכות התפקודית ומהו גובה הקצבה בכל אחת מהן?
בניגוד לנכות רפואית, אין נוסחה קבועה שלפיה נקבעת דרגת הנכות התפקודית. העיקרון המנחה בקביעתה הוא מתן מענה לשאלות: "מה הנפגע לא יכול לעשות בשל הפגיעה?", "מה אסור לו לעשות?" ו"אילו פעולות קשה לו לבצע?".
תקנות ביטוח לאומי כוללות ארבע דרגות נכות תפקודית, שלפיהן נקבע גובה הקצבה החודשית:
- נכות תפקודית חלקית, בשיעור של 60 אחוז ומעלה, תזכה בקצבה חודשית בסך 1,908 שקל.
- נכות תפקודית חלקית בשיעור של 65 אחוז ומעלה, תזכה בקצבה של 2,027 שקל.
- נכות תפקודית חלקית בשיעור של 74 אחוז - גובה הקצבה הוא 2,242 שקל.
- נכות תפקודית מלאה, בשיעור של 75 או 100 אחוז - גובה הקצבה הוא 3,321 שקל.
- כמו כן, תיתכן תוספת לקצבה עבור תלויים (בן זוג, ילדים).
אם אינכם מרוצים משיעור אחוזי הנכות הרפואית שקבעה הוועדה, ניתן להגיש ערעור תוך 60 יום מקבלת ההודעה
כיצד מתנהלת הוועדה רפואית בביטוח לאומי ומי רשאי לייצג את התובע?
לאחר שמגישים תביעה לקצבת נכות כללית, מקבלים הזמנה להופיע בפני ועדה רפואית. בוועדה יושבים רופאים מומחים שמעיינים בחומר הרפואי, משוחחים עם התובע, ובמידת הצורך עורכים לו בדיקות רפואיות. אדם שהוזמן לוועדה רפואית יכול להגיע עם מלווה, מתורגמן או עורך דין שייצג אותו. אין הכרח, כמובן, לקבל ייצוג של עורך דין, אך כיוון שהחלטות הוועדה משפיעות באופן ישיר על גובה הקצבה, מומלץ מאוד לקבל ייצוג משפטי מקצועי.
האם ניתן לערער על הוועדות של ביטוח לאומי?
אם אינכם מרוצים משיעור אחוזי הנכות הרפואית שקבעה הוועדה, ניתן להגיש ערעור תוך 60 יום מקבלת ההודעה. הערעור מוגש לוועדה הרפואית לעררים של הביטוח הלאומי, אשר גם אליה ניתן להגיע בליווי עורך דין מייצג. ועדה זו מוסמכת לאשר או לשנות את אחוזי הנכות שנקבעו, אך חשוב לזכור שהיא יכולה גם להפחית אותם. לכן, לפני הגשת ערר מומלץ לקבל ייעוץ משפטי מעורך דין המתמחה בנכות כללית ויוכל לוודא שהערר מוצדק ולא יגרום יותר נזק מתועלת.
גם על החלטת ועדת העררים ניתן לערער, וזאת באמצעות פנייה לבית הדין לעבודה בתוך 60 יום מקבלת ההחלטה. עם זאת, הערעור לבית הדין יכול להיות בנושאים משפטיים בלבד, ולא בשאלות רפואיות או ביחס לשיקול הדעת הרפואי שהופעל על ידי הוועדה.
משרד עורכי דין אבי רסיוק מתמחה בתביעות נכות כללית בביטוח לאומי
