משפחתו של קשיש פנתה אלי לאחר שהביטוח דחה את תביעתם להכיר באב הקשיש כחולה סיעודי ולשלם לו את הגמלה המגיעה לו על פי הביטוח. הסיבה לדחייה היתה שחוקר חברת הביטוח צילם את הקשיש הולך ללא עזרה בקופת החולים, ועל סמך הצילומים חברת הביטוח קבעה כי הקשיש לא סיעודי כי יכול ללכת בעצמו.
משרדנו הצליח להוכיח כי החקירה של חברת הביטוח היתה מגמתית והציגה תמונה חלקית ביותר של האיש הולך צעדים ספורים מכיסא לכיסא כשאשתו נמצאת לידו. הטענה שלנו היתה שאם חברת הביטוח היתה מבצעת חקירה מקיפה יותר, היו רואים בברור כי האיש זקוק לליווי כל הזמן. המגשר אליו הופנו הצדדים המליץ לחברת הביטוח לשלם לאיש, והיא אכן שילמה.
המקרה הוא רק מקרה אחד מני רבים שמדגים עד כמה חשוב לא לוותר אם חברת הביטוח מסרבת לשלם את הגמלה המגיעה למבוטח על פי הפוליסה לחולים סיעודיים ולפנות לעורך דין. הליך התביעה במקרים אלה פשוט יחסית, שכן בית המשפט יפנה את הצדדים להליך גישור שהוא הליך מהיר, וברוב המקרים חברת הביטוח תבחר לקבל את הגישור ולא לפנות למשפט.
שראלים רבים לא מודעים לכך שיש להם ביטוח סיעודי בקופת החולים, וכאשר מגיע היום שבו הם חלילה הופכים לסיעודיים, הם ובני משפחותיהם לא יודעים שהם יכולים לתבוע את הביטוח ולקבל קצבה נוספת לזו שנותן הביטוח הלאומי
לבטח את העתיד
הביטוח הסיעודי הוא ביטוח חשוב, שיכול לסייע לאנשים בשעת הקשה ביותר. לרובנו קשה לדמיין מצב בו לא נוכל לתפקד ונזדקק לטיפול או לעזרה בביצוע משימות יומיומיות, אך עם העלייה הגדולה בתוחלת החיים, רבים מגיעים לגילאים מתקדמים ועלולים להפוך סיעודיים.
הביטוח הסיעודי בישראל עבר מספר שינויים בעשור האחרון, וכדי לעשות סדר בתחום החשוב הזה קבעה המדינה כי קופות החולים השונות יבטחו את האזרחים בישראל באמצעות פוליסות של חברות הביטוח, כל קופה לפי בחירתה. השינויים הרבים בתחום גרמו לכך שישראלים רבים לא מודעים לכך שיש להם ביטוח סיעודי בקופת החולים, וכאשר מגיע היום שבו הם חלילה הופכים לסיעודיים, הם ובני משפחותיהם לא יודעים שהם יכולים לתבוע את הביטוח ולקבל קצבה נוספת לזו שנותן הביטוח הלאומי.
מה מקנה הביטוח הסיעודי?
הביטוח הסיעודי הוא פוליסת ביטוח במסגרתה המבוטח משלם סכום מדי חודש, וחברת הביטוח מתחייבת לשלם לו קצבה חודשית אם הוא מגיע למצב סיעודי, בהתאם לתנאי פוליסת הביטוח. הביטוח הסיעודי הוא לא חלק משירותי הבריאות שנותנות קופות החולים, אלא נרכש בנפרד והתשלום עליו הוא תשלום חודשי נוסף לתשלום הקבוע לקופת החולים. הסכום החודשי שתשלמו עבור הביטוח הסיעודי יהיה קבוע לכל החיים ברוב הפוליסות, לכן ככל שמצטרפים לביטוח בגיל צעיר יותר, הסכום החודשי שתשלמו עבור הביטוח יהיה נמוך יותר.
חברות הביטוח גיבשו כמה מבחנים, על פיהם נקבע אם האדם סיעודי וזכאי לקבל גמלה. המבחנים מתחלקים לאבחון של תשישות גופנית ותשישות נפשית
מי נחשב לחולה סיעודי?
חולה סיעודי הוא אדם הנזקק לעזרה בפעולות יומיומיות כמו הליכה, אכילה, לבישת ופשיטת בגדים וכדומה. חולה סיעודי יכול להיות אדם הסובל ממגבלה גופנית או נפשית. כלומר, גם אם לאדם יש מסוגלות גופנית והוא יכול לדוגמה ללכת בעצמו, אך הוא סובל מתשישות נפש כגון אלצהיימר או דמנציה ועלול להיפגע, הוא נחשב לחולה סיעודי.
כיצד קובעים מיהו חולה סיעודי?
חברות הביטוח גיבשו כמה מבחנים, על פיהם נקבע אם האדם סיעודי וזכאי לקבל גמלה. מבוטחים רבים ובני משפחותיהם חוששים מהמבחנים האלה ולעתים אפילו מעדיפים לוותר על פנייה לחברת הביטוח כדי להימנע מהם. אבל חשוב לדעת שהמבחנים נעשים בתוך הבית ובני משפחה יכולים להיות נוכחים בזמן הבדיקה, לכן אין סיבה לחשוש מהם ולוותר על הזכויות עליהן שילמתם במשך שנים. המבחנים מתחלקים לאבחון של תשישות גופנית ותשישות נפשית.
לאבחון תשישות גופנית קיימים שישה מבחנים שאם האדם עומד בשלושה מהם הוא נחשב לסיעודי. המבחן הראשון הוא ניידות, היכולת לזוז ממקום למקום באופן עצמאי. חשוב להדגיש שאם המבוטח יכול ללכת בעצמו עם מקל או שהוא מתנייד עם כיסא גלגלים, הוא לא עומד במבחן הניידות. המבחן השני הוא לעבור בין מצבים כמו מקימה לשכיבה או קימה מכיסא גלגלים, השלישי הוא היכולת להתלבש ולהתפשט לבד, רביעי הוא שמירה על היגיינה, כלומר להתקלח בעצמו. מבחן חמישי הוא האם האדם יכול לאכול ולשתות בעצמו ללא עזרה והשישי הוא שליטה בסוגרים.
לאבחון תשישות נפשית כמו דמנציה או אלצהיימר, בודקים את ההתמצאות של האדם והחיבור למציאות היומיומית, ולא תפקוד פיזי, שכן חולה אלצהיימר יכול אולי ללכת בעצמו אך יש סכנה שילך לאיבוד או שיחצה את הכביש וייפגע. במקרים של תשישות נפשית מוכחת, הביטוח יאשר את ההכרה כסיעודי ללא מבחנים לתשישות גופנית.
חברות הביטוח מנהלות חקירה בעזרת חוקרים ומנסות להימנע מלשלם. לכן, חשוב שיהיה עורך דין בתמונה שיעזור לאנשים להדוף את הטענות
מה מקנה הביטוח הסיעודי?
זה משתנה מפוליסה לפוליסה, אך ככלל הביטוח הסיעודי מקנה למבוטח גמלה נוספת על זו שנותן הביטוח הלאומי. גובה הגמלה משתנה אם האדם נמצא בביתו או במוסדות שונים. כאשר אדם הופך לסיעודי, ההוצאות הן עצומות כי הוא זקוק לליווי צמוד 24 שעות ביממה. העומס נופל פעמים רבות על המשפחה, שלא תמיד יכולה ללוותו. לעתים בני המשפחה עובדים במשרה מלאה, או הורים לילדים וכדומה, והגמלה שנותן הביטוח הלאומי לא מכסה את ההוצאות הגדולות. לכן הגמלה הנוספת יכולה לעזור מאוד בהתמודדות הקשה הזו.
אם למשל אדם לא ידע שיש לו ביטוח והגיש בקשה רק לאחר חודשים או שנים, עורך הדין יגיש בקשה לזכות אותו רטרואקטיבית. כך גם לגבי אנשים שרכשו ביטוח פרטי בתקופה שזה עוד היה אפשרי
מדוע חשוב לפנות לעורך דין לפני הפנייה לחברת הביטוח?
עורכי דין עם ניסיון בתחום הסיעודי יודעים היטב איך בדיוק להציג את הפנייה לחברת הביטוח, הם ממלאים את מסמכי הפנייה ויודעים בדיוק אילו מסמכים נוספים נדרשים כמו חוות דעת רפואיות. עורכי הדין עושים הכנה למבוטח ולמשפחה לקראת הבדיקה של חברת הביטוח, כדי שיבינו בדיוק מה עומדים לבדוק וכמובן שאם הבקשה נדחית, הם מלווים את המבוטח בתביעה משפטית. רוב התיקים בנושא מופנים לגישור, ובדרך כלל בגישור עורכי הדין מצליחים להגיע להסכמה כך שגם אם לא מקבלים את הפוליסה במלואה, אפשר לקבל גמלה חלקית. חברות הביטוח מנהלות חקירה בעזרת חוקרים ומנסות להימנע מלשלם. לכן, חשוב שיהיה עורך דין בתמונה שיעזור לאנשים להדוף את הטענות.
נקודה נוספת בה עורכי הדין יכולים לסייע מאוד היא החזר רטרואקטיבי של פרמיות. ברגע שחברת הביטוח מכירה בחולה כסיעודי, הפרמיה מפסיקה מיידית וגם רטרואקטיבית מרגע האבחון. אם למשל אדם לא ידע שיש לו ביטוח והגיש בקשה רק לאחר חודשים או שנים, עורך הדין יגיש בקשה לזכות אותו רטרואקטיבית. כך גם לגבי אנשים שרכשו ביטוח פרטי בתקופה שזה עוד היה אפשרי. מדובר באותם ביטוחים ובאותם מבחנים בשינויים קטנים, וההתנהלות מולם זהה לזו שבפוליסות של קופות החולים.
גם במקרה של החלטה שהתקבלה בביטוח הלאומי ולא עונה על הצרכים של האדם, כמו קביעה של דרגה נמוכה מדי של סיעודי, אפשר לערער עם ייצוג של עורך דין. קביעת הדרגה של הביטוח הלאומי חשובה מאוד שכן חברות הביטוח בוחנות את הקביעות של ביטוח לאומי ויש לכך השפעה על ההחלטה.
לסיכום, אם הגשתם תביעה לחברת הביטוח להכרה בחולה כסיעודי והיא נדחתה, אסור לוותר. כדאי להתייעץ עם עורך דין שבקיא בסיעוד ולהילחם על הזכויות בבית המשפט.
לימור בר פרץ, עו"ד בתחום הנזיקין וביטוח לאומי
סייעה בהכנת הכתבה: רננה מור, כתבת זאפ משפטי
