הצלחה בהשגת מלוא סכום התביעה של הלקוח תלויה במידה מכרעת במקצועיות סוכנות הביטוח של המבוטח. כך אומר אסף ספטל מפירמת ספטל סוכנות לביטוח ופיננסים. "אין תחליף לניהול מקצועי של תביעת הביטוח, וניהול התביעות הוא המדד בו סוכנות ביטוח נמדדת. הסוכנות שלנו שמה דגש על האותיות הקטנות, על החריגים בפוליסה, על התניות מיוחדות ולכן", לדבריו, "אנחנו מצליחים להגיע לאחוזי הצלחה כה גבוהים. ניהול התביעה מבוצע באופן מקצועי ואיכותי, כך שהתוצאות הן שב-99% מהתביעות מלוא הסכום משולם".
תאר בבקשה את תהליך רכישת הפוליסה אצלכם בסוכנות.
"כאשר לקוח מגיע אלינו, אנחנו מצמידים לו סוכן ביטוח ותיק ומורשה שפותח 'תיק לקוח'. כיוון שהסוכנים שלנו בעלי ניסיון מקצועי של יותר מעשר שנים, הם מכירים כל פרט ופרט בפוליסה. הסוכן מוליך את הלקוח פוליסה-פוליסה ומסייע לו לממש את הפרקים השונים המנויים בה בין אם מדובר בפיצוי חד פעמי, כיסוי עבור ניתוחים או אבדן כושר עבודה כאשר אנחנו מתעסקים בביטוחים הקשורים לפנסיה".
"ברוב הפוליסות, החברות מתחייבות לסגירה בדרך כלל עד 30 ימי עסקים, אולם זה נדיר שמגיעים לפרקי זמן כאלה, לרוב התשלום מועבר ישירות לחשבון הבנק של הלקוח בתוך שלושה שבועות"
כיצד מתנהלת תביעת ביטוח?
"אנחנו מנהלים את התביעות מול חברת הביטוח ורוב התביעות נגזרות in house, כלומר ללא עורך דין. בדרך כלל כשתאונה מתרחשת, פונים לאחד הסוכנים שמנהל את התיק הישיר של הלקוח. הפנייה אצלנו יכולה להתרחש בכל שעה. במידה שהאירוע עדיין בהתרחשות, הסוכן שלנו ינחה את המבוטח בזמן אמת אילו פרטים לקחת לפי הפוליסה שהמבוטח רכש. כך, בפציעות גוף ישנן הנחיות מדויקות מה לעשות מבחינה ביטוחית בבית החולים עצמו. לדוגמה, במקרה של תאונת דרכים, הסוכן יכול לבקש מהמבוטח להדגיש שהאירוע התרחש בדרך לעבודה כדי שהתאונה תסווג כתאונת עבודה".
ספטל ממשיך ומתאר: "לאחר שהמבוטח אסף את כל המסמכים ופרטי תיעוד התאונה, הוא יכול לשלוח אותן אל תיבת הדואר האלקטרוני הייעודית של מחלקת תביעות במשרד, שמטפלת בסוג התביעה לפי המחלקות השונות ותחומי ההתמחות במשרד כמו נכות, אובדן כושר עבודה או ייעוץ".
האם הלקוח נדרש למלא ניירת נוספת?
"לא. יש לנו במשרד מחלקה ייעודית שדואגת לכלל הניירת והמסמכים עבור הלקוח. המחלקה מסננת את המסמכים לפי רלוונטיות לתביעה ומגישה אותם לחברת הביטוח באופן מסודר לפי תנאי הפוליסה. ברוב הפוליסות, החברות מתחייבות לסגירה בדרך כלל עד 30 ימי עסקים, אולם זה נדיר שמגיעים לפרקי זמן כאלה, לרוב התשלום מועבר ישירות לחשבון הבנק של הלקוח בתוך שלושה שבועות.
"אם זו תביעה נגררת כמו אובדן כושר עבודה, נכות תעסוקתית בתאונות אישיות או תרופות שאינן בסל הבריאות, הלקוח ממשיך לקבל ימי מחלה או תרופות 'לפי מרשם'. כלומר, המבוטח ממציא התחייבות וחברה הביטוח ממנת זאת בהתאם למחיר הטיפול. בתביעות מתמשכות יש להמציא את המסמכים בכל פעם מחדש".
"99% מהתביעות משולמות אין-האוס ללא התערבות חיצונית. רק אם יש פלונטר או סכומים שנויים במחלוקת אנחנו נעזרים בליווי משפטי של עורך דין מקצועי אך זה מקרה נדיר"
האם אתם נדרשים להתערבות של עורך דין?
"התערבות של עורך דין היא נדירה. זה קורה כאשר חברת הביטוח דוחה את התביעה. אני מייחס את הסטטיסטיקה הזאת לשיטת המכירה שלנו. אנחנו לא עובדים כמו מוקד. בסוכנות פועלים שלושה סוכנים בעלי רשיונות שעברו סטאז' ובקיאים בפוליסות שהם מוכרים. מקצועיות זו מביאה אותנו למצב ש-99% מהתביעות משולמות אין-האוס ללא התערבות חיצונית. רק אם יש פלונטר או סכומים שנויים במחלוקת אנחנו נעזרים בליווי משפטי של עורך דין מקצועי".
מתי זה יכול לקרות?
"לדוגמה, חברת הביטוח לא חייבת להסתמך על חוות הדעת של רופא מומחה מטעם הלקוח והיא תבקש חוות דעת מטעמה ותיתכן מחלוקת על הפערים וההפרשים בין חוות הדעת. לרוב נדון איתם על ההפרשים ונסגור את המחלוקת דרך משא ומתן ולא דרך בית המשפט. כיוון שלסוכנים שלנו יש את כל הידע הרלוונטי בתחום, הפוליסה מתאימה ללקוח והתביעה מנוהלות במקצועיות, אנחנו מסוגלים לסגור את רוב-רובן של התביעות בעצמנו".
האם אתם עובדים עם כל חברות הביטוח?
"בהחלט. הסוכנות שלנו עובדת מול כל חברות הביטוח בארץ וזאת במטרה לספק ללקוחות שלנו את הפוליסות הטובות והמתאימות ביותר. אין לנו כוונה למכור פוליסות זולות מדי אשר בבוא העת ייאלצו את המבוטח לשאת בהשתתפות עצמית גבוהה. אנחנו מעדיפים את איכות הכיסוי הביטוחי על פני מחיר שנחזה כאטרקטיבי אך מזכה את המבוטח בתנאים בעייתיים".
