נניח שהחלטתם לתבוע קצבה מהביטוח הלאומי אחרי פציעה או פגיעה שגרמה לכם לנכות. הביטוח הלאומי יזמין אתכם להציג את הצידוקים לתביעה מול ועדה רפואית מתאימה לסוג הפגיעה - ועדה רפואית לנפגעי עבודה או ועדה רפואית לנכות כללית.
אם הוועדה תאשר את תביעתכם ותקבע לכם נכות בשיעור מזכה, תהיו זכאים לגמלת נכות. אולם, גם אם הוועדה תדחה את התביעה, עדיין יעמדו בפניכם מספר אפשרויות נוספות.
עו"ד אסף ברק, המתמחה בייצוג וליווי נפגעים לוועדות הרפואיות של ביטוח לאומי, ובפרט בטיפול בתביעות שנדחו, מסביר, צעד אחרי צעד, מה ניתן לעשות.
מה הן האפשרויות שעומדות בפני מי שהוועדה הרפואית דחתה את תביעתו?
במקרה של דחיית תביעה לנכות על ידי ועדה רפואית מדרג ראשון, התובע יכול לפנות לוועדה רפואית לעררים של הביטוח הלאומי, שהיא הגוף המוסמך לדון בערעורים על החלטות הוועדה הרפואית מדרג ראשון.
אך זה אינו סוף הדרך, וגם אם הוועדה הרפואית לעררים דחתה את התביעה שלך, עדיין עומדות שתי דרכי פעולה נוספות: ניתן להגיש ערעור על החלטת הוועדה לעררים לבית הדין לעבודה, או להגיש תביעה חדשה לביטוח לאומי.
אם בית הדין לעבודה מקבל את הערעור כמוצדק, הוא מחזיר את תיק התביעה לוועדה הרפואית לעררים בביטוח לאומי ומורה לה לערוך דיון חוזר
מה הם היתרונות של הגשת ערעור לבית הדין לעבודה לעומת הגשת תביעה חדשה?
העדיפות להגשת ערעור לבית הדין לעבודה היא כלכלית. זאת משום שאם הערעור בבית הדין יתקבל והחלטת הוועדה לעררים תשונה, אזי התחולה של קבלת הגמלה תהיה רטרואקטיבית. כלומר, החל מיום הגשת התביעה הראשונית למוסד ביטוח לאומי, ולא משנה כמה זמן עבר מאז. במקרה של תביעה חדשה, לעומת זאת, אין תחולה רטרואקטיבית.
האם בית הדין לעבודה הוא שמחליט על גובה הנכות והגמלה?
לא בדיוק. אם בית הדין לעבודה מקבל את הערעור כמוצדק, הוא מחזיר את תיק התביעה לוועדה הרפואית לעררים בביטוח לאומי ומורה לה לערוך דיון חוזר.
בית הדין לעבודה דן רק בסוגיות המשפטיות של התביעה, הקשורות בחוק ובתקנות של ביטוח לאומי, ואין לו את הסמכות לפסוק בשאלות רפואיות
באילו מקרים, אם כך, כדאי להגיש ערעור?
חשוב לזכור כי בית הדין לעבודה דן רק בסוגיות המשפטיות של התביעה, הקשורות בחוק ובתקנות של ביטוח לאומי, ואין לו את הסמכות לפסוק בשאלות רפואיות.
למה הכוונה? כאשר רופא מומחה כותב עבור התובע חוות דעת רפואית שהוגשה לוועדה יחד עם התביעה, ובחוות הדעת הוא ממליץ על נכות בשיעור מסוים, אך הוועדה הרפואית קובעת נכות בשיעור נמוך יותר - במקרה כזה, סביר להניח שבית הדין יקבע כי מדובר בשאלה רפואית, שאין בסמכותו להתערב בה, ואז מומלץ לשקול להגיש תביעה חדשה במקום להגיש ערר.
לעומת זאת, אם באותו מצב הוועדה הרפואית מתעלמת מחוות הדעת הרפואית ולא מתייחסת אליה בהחלטתה, יש סיכוי סביר שהערר יתקבל. במקרה כזה הרי לא מדובר במחלוקת רפואית, אלא בטעות טכנית של הוועדה. כלומר, בטעות משפטית, שבית הדין מוסמך להתערב בה ושבמרבית המקרים סביר להניח שהוא יורה להשיב את התיק לוועדת הערר לדיון חוזר, כדי שזו תתייחס באופן מפורש לחוות הדעת.
האם בית הדין יכול למנות מומחה רפואי מטעמו שיקבע את הנכות?
לא. סדרי הדין בבית הדין לעבודה לא מאפשרים מינוי מומחה רפואי מטעם בית הדין בהליך ערעור על החלטת ועדה רפואית.
ואם בית הדין דחה את הערעור, האם אין יותר מה לעשות בנדון?
אם בית הדין דוחה את הערעור על החלטת הוועדה הרפואית לעררים, אפשר להגיש בקשת רשות ערער לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים.
הזמן להגשת ערעור לבית הדין הוא מוגבל ויש לעשות זאת בתוך 60 יום מקבלת ההחלטה של הוועדה לעררים
באילו מקרים עדיף להגיש תביעה חדשה במקום להגיש ערר לבית הדין לעבודה?
בלא מעט מקרים מבוטחים סבורים כי ועדת הערר של ביטוח לאומי לא התייחסה לליקוי הרפואי שלהם בצורה הנכונה, ומצרפים לערעור לבית הדין אישורים רפואיים או תוצאות של בדיקות מעודכנות שהתקיימו לאחר הדיון בערר, בניסיון להוכיח שוועדת הערר טעתה.
מאוד יכול להיות שאכן המסמכים או הבדיקות המעודכנים הם משמעותיים, אך הבעיה היא שבית הדין נותן משקל בהחלטתו אך ורק למסמכים שהופקו במועד שקדם לזמן שבו ועדת הערר דנה בנושא. מכאן, שכל מסמך שלא הופק קודם לכן, וגם אם הוא מוכיח שהמצב הרפואי חמור בהרבה ממה שקבעה הוועדה הרפואית, לא יכול לשמש עילה לערעור ובית הדין יתעלם ממנו. עם זאת, אם המסמכים הרפואיים החדשים אכן שופכים אור חדש על מצבו הרפואי של הנבדק ועל החלטת הוועדה הרפואית, הם יכולים בהחלט להוות בסיס להגשת תביעה חדשה לביטוח לאומי.
האם יש סיבות נוספות יש להגשת תביעה חדשה במקום הגשת ערעור לבית הדין?
כן, לפעמים הזמן שעובר הוא פקטור משמעותי. הזמן להגשת ערעור לבית הדין הוא מוגבל ויש לעשות זאת בתוך 60 יום מקבלת ההחלטה של הוועדה לעררים. באותו אופן, קיימת גם הגבלת זמן של 30 ימים לצורך הגשת בקשת רשות ערעור לבית הדין הארצי. במילים אחרות, אם התמהמת או פשוט לא הספקת להגיש את הערעור בזמן, הוא לא יתקבל ואז יהיה עליך להגיש תביעה חדשה לביטוח לאומי.
תמיד מומלץ להתייעץ עם עורך דין העוסק בערעורים על החלטות ועדות רפואיות של ביטוח לאומי מיד עם קבלת ההחלטה ובטרם ההחלטה כיצד להתקדם עם התביעה
לסיכום, מתי כדאי לערער לבית הדין ומתי כדאי להגיש תביעה חדשה?
נטיית הלב הראשונית של מי שתביעתו נדחתה היא לערער. דחיית התביעה מעוררת תחושות של חוסר צדק וחוסר הגינות שצריך לתקן. כפי שראינו קודם, גם מבחינה כספית הערעור, באם יצליח, משתלם יותר מתביעה חדשה.
לכן, במקרים שבהם הערעור מתבסס על טעות משפטית בעבודת הוועדה, מוטב להגיש ערעור לבית הדין לעבודה. ואולם, במקרים שבהם צץ מידע רפואי חדש או שהמידע הרפואי קיבל התייחסות אך לא מעמיקה דיה, אין טעם לפנות לבית הדין שמוסמך לבחון רק סוגיות משפטיות טכניות, אלא עדיף להגיש תביעה חדשה.
בכל מקרה, תמיד מומלץ להתייעץ עם עורך דין העוסק בערעורים על החלטות ועדות רפואיות של ביטוח לאומי מיד עם קבלת ההחלטה, ובטרם ההחלטה כיצד להתקדם עם התביעה. כך, לכל הפחות תימנע עוגמת הנפש של הגשה מאוחרת מדי של הערעור או דחייה במועד של הגשת תביעה חדשה, הגוררת גם דחייה במועד קבלת הגמלה.
*אין באמור להוות ייעוץ משפטי, ואין להסתמך על האמור כהכוונה משפטית, אלא בכל מקרה ספציפי יש להתייעץ עם עורך דין המתמחה בטיפול בתביעות וערעורים על החלטות ועדות רפואיות של המוסד לביטוח לאומי
צילום ראשי: שאטרסטוק
