אחד החששות שיש לאנשים שכורתים חוזה עם חברות ביטוח הוא שברגע האמת תצליח חברת הביטוח לחמוק מתשלום למבוטח. עו"ד ניר דוידסון, ממשרד קלינגהופר ביטון ושות', העוסק במשפט אזרחי, דיני מקרקעין וירושות, מספר על מקרה שבו חברת ביטוח ניסתה לחמוק מתשלומי ביטוח חיים למוטבים, אך לאחר מו"מ ארוך הוא הצליח להוציא מחברת הביטוח יותר משני מיליון שקל.
לפני מספר שנים, לאדם עתיר ממון, כבן 60 מאזור הצפון, היו מספר ביטוחי חיים בסדר גודל של מיליוני שקלים. האיש חלה במחלה קשה וכתוצאה מהמחלה הלך לעולמו. טרם פטירתו, הוא ערך צוואה והביע בה את רצונותיו לגבי חלוקת הונו לאישה ולילדים. שתיים מחברות הביטוח שילמו למוטבים – היורשים החוקיים - את ביטוח החיים וחברה נוספת סירבה לשלם סכום של יותר משני מיליון שקל. לכן, מנהלי העיזבון של הנפטר ביקשו למנות עו"ד שיטפל בחברת הביטוח.
"בית המשפט לענייני משפחה בחר בי לייצג את העיזבון", מספר עו"ד ניר דוידסון, מוסמך לעריכת דין בישראל ובאנגליה, בעל ותק רב, העוסק במקרקעין, חוזים פרטיים ומסחריים ודיני ביטוח. "הגשתי תביעה נגד חברת הביטוח והתיק התנהל תחת פיקוח של בית משפט השלום בחיפה ובית המשפט לענייני משפחה".
יש סעיף בחוק חוזה הביטוח, שבו אם המבוטח לא גילה את מצבו הרפואי בכוונת מרמה, אזי המבטח פטור כליל ואינו צריך לשלם דבר
מדוע חברת הביטוח סירבה לשלם את ביטוח החיים?
"החברה טענה שבזמן שהנפטר רכש את הביטוח היו אינדיקציות לכך שהוא היה חולה. כאשר אדם סובל ממצב רפואי, קיימת חובה לגילוי נאות של המידע לחברת הביטוח. יש סעיף בחוק חוזה הביטוח, שבו אם המבוטח לא גילה את מצבו הרפואי בכוונת מרמה, אזי המבטח פטור כליל ואינו צריך לשלם דבר. כאשר המבוטח חושף את מצבו הרפואי, במצב כזה לחברת הביטוח יש מספר אפשרויות: היא יכולה לבחור שלא לבטח את הלקוח או לדרוש ממנו לשלם פרמיות גבוהות יותר ולהחריג את המחלה. בדומה לכל הסכם שעושים, חברת הביטוח שוקלת אם להיכנס לחוזה ובאילו תנאים".
עו"ד דוידסון ממשיך ומספר: "על אף טענת חברת הביטוח, בזמן החתימה על ההסכם עדיין לא היתה אבחנה רפואית של המחלה. טיפול בתיק כזה מצריך לעבור על כל התיק הרפואי של האדם ולבחון אותו היטב. כאשר חברת ביטוח טוענת למרמה, נטל ההוכחה הוא עליה. מהחומרים הרפואיים שהיו בתיק לא היתה כל ראיה למרמה. חלק מהכספים שהיה על חברת הביטוח לשלם היו תגמולי ביטוח שלא היו שנויים במחלוקת, לכן את הכספים הללו, שעמדו על כמיליון וחצי שקל, דרשתי מחברת הביטוח והם הועברו לחשבון נאמנות שניהלתי. בסופו של דבר, לאחר מו"מ הם השתכנעו וירדו מטענת המרמה".
עו"ד דוידסון מציין כי במהלך המו"מ הארוך שניהל עם חברת הביטוח נעזר במומחים רפואיים שישפכו אור על התיק הרפואי של המבוטח שנפטר. "המבוטח אכן היה אדם לא בריא, אך לעו"ד אין את מלוא הידיעה האם מחלה מסוימת עלולה להשליך על מחלה אחרת. יש צורך בידע רפואי ולכן אני נעזר לא פעם במומחים רפואיים". בסופו של דבר, לאחר שחברת הביטוח דחתה את תביעות האלמנה והילדים, אחרי מו"מ ארוך שכנע עו"ד דוידסון את בימ"ש והצליח להשיג להם בהסכם פשרה למעלה משני מיליון שקל.
אם אתם מעשנים, או אם סבלתם ממחלה כזו או אחרת, אשפוזים וכו' - ציינו זאת כאשר אתם באים לעשות ביטוח חיים. ברגע שמצידכם ייעשה הגילוי, לחברת ביטוח יהיה קשה לבנות תיק כדי להשתחרר מכם
חשיבות גילוי המצב הרפואי של המבוטח
לעו"ד דוידסון יש מסר חד משמעי עבור כל מבוטח בחברת ביטוח: "חובת גילוי המצב הרפואי חשובה, כי ברגע שחברת הביטוח תצטרך לשלם, היא תנבור עד הפירור האחרון של המצב הרפואי של המבוטח מיום היוולדו. לכן, כאשר אתם באים לעשות ביטוח בריאות, ביטוח חיים או מחלות קשות, גלו את המצב הרפואי לאשורו. אם אתם מעשנים, או אם סבלתם ממחלה כזו או אחרת, אשפוזים וכו' - ציינו זאת. ברגע שמצידכם ייעשה הגילוי, לחברת ביטוח יהיה קשה לבנות תיק כדי להשתחרר מכם".
גלו את כל העובדות שהצד השני צריך לדעת עליכם בצורה מדויקת ותחסכו לעצמכם כאב ראש, מדגיש עו"ד דוידסון, "אחרת תיאלצו לצאת למסע ייסורים של בתי משפט ותביעות. המונע נזק הטוב ביותר הוא המבוטח עצמו".
בנוסף, מסביר עו"ד דוידסון, לעתים חברת ביטוח רוצה לשלוח חוקר כדי לדבר עם המבוטח וזו זכותה. "מומלץ מאוד לדבר עם עו"ד לפני כן. חוקרים הם אנשים מנוסים ולעתים אנשים משחררים את חרצובות לשונותיהם וברגע שדברים נרשמים, אין דרך חזרה. אם יש לכם פגישה עם חוקר של חברת הביטוח, שימרו על עצמכם ושיכרו ייעוץ משפטי. זיכרו שבמשפט אזרחי פוליגרף יכול להוות ראיה מכרעת, אם הצדדים הסכימו לכך, וזו סיבה משמעותית נוספת להיוועץ ולהיות מלווה על ידי עו"ד מהתחום ובכך למנוע נזק כספי רב".
(צילום: שאטרסטוק)
