רבים מאיתנו קיבלו לאחרונה מכתבים מקופות החולים וחברות הביטוח אודות שינויים בפוליסות הביטוח הסיעודי המבוצעות דרך קופות החולים מכבי ושירותי בריאות כללית. עו"ד גלעד רמתי, מומחה לתביעות ביטוח סיעודי (בתמונה הראשית: צילום: יובל חן), מסביר אילו שינויים עיקריים ובהחלט לא חיוביים מביאה איתה הרפורמה, מדוע היה צורך בה ומה חשוב שהמבוטחים יידעו.
מה הם השינויים המרכזיים שמביאה הרפורמה בביטוחים הסיעודיים?
עו"ד רמתי: "השינוי הראשון מביא הפחתה בסכומי התשלומים למבוטחים. בעיקרון, קופות החולים משלמות את התשלומים לחמש שנים בלבד מהרגע שבו אדם מקבל אישור כי הוא סיעודי. הרפורמה בביטוח הסיעודי מציגה הפחתה חודשית משמעותית בתשלום למבוטחים, שנעה בין 700 שקל ל 1,000 שקל בכל חודש, כך שבמהלך חמש שנים מבוטח יכול להיפגע בסכום גבוה מאוד של 70,000 שקל. מה שקובע בחישוב הסכום הוא גיל הכניסה. אדם שהצטרף לפוליסה בגיל מאוחר יקבל פחות", מסביר עו"ד רמתי.
"השינוי השני ברפורמה הוא שהביטוח הסיעודי של קופות החולים, גם בגירסתו המקוצצת הנוכחית, יהיה נכון רק עד סוף 2024, אנחנו לא יודעים מה יהיה אחר כך". לדבריו, עם קופת חולים כללית, שאותה מבטחת חברת הביטוח הראל, הושג הסכם לשנה נוספת עד סוף 2024, כאשר חברת הראל היא תהיה הגורם המתפעל בלבד של הקרן. הפוליסה עצמה מתייקרת ב–10%. בקופת חולים מכבי, הביטוחים הסיעודיים היו עד כה ב"פניקס", אך החל מינואר 2024 המבטחת היא חברת הביטוח מנורה. אמנם במקרה זה לא העלו את מחיר הפוליסה, אבל השינויים חלים גם על המבוטחים של "מכבי".
עו"ד רמתי מבקש לציין נושא נוסף ורגיש במיוחד. "הרפורמה הכניסה שינוי לגבי ילדים שהופכים לסיעודיים. אם ילד היה הופך לסיעודי לפני גיל שלוש, הוא היה מוחרג ולא מקבל כיסוי ביטוחי. כעת העלו את הגיל הזה משלוש שנים לחמש שנים".
האם מבוטח שמחזיק בפוליסות סיעודיות ישנות ייפגע גם הוא על אף שחתם עליהן מזמן?
"הביטוח הסיעודי המתבצע בקופות החולים נחשב לביטוח קולקטיבי, כך שהמחויבות כלפי המבוטח נמוכה. מדובר ביטוח שמראש היה לתקופה קצובה, הוא לא לכל החיים. הרשויות כשלו ולא הסבירו לאזרחים כי הביטוח הוא לזמן קצר וכי בכל כמה שנים קופות החולים עורכות מכרזים חדשים בנושא. חברות הביטוח החליטו שהביטוח הסיעודי בקופות החולים לא משתלם להן ולכן אינן מעוניינות בהמשך ההתקשרות עם קופות החולים בנושא זה. גם בקופות החולים מאוחדת ולאומית כבר הודיעו שחברות הביטוח לא מעוניינות להמשיך, אולם טרם הסתיימה אצלן תקופת המכרז".
עו"ד רמתי מוסיף כי המדינה כשלה בהכנת רגולציה מוקפדת, בהסבר כי רק ביטוח סיעודי פרטי מקנה למבוטחים כיסוי בלי שינויים והפתעות.
האם צפויות תביעות קבוצתיות ייצוגיות בנושא בעקבות הרפורמה?
"ההערכה היא שתביעות בנושא כבר נרקמות אבל צריך לזכור כי השינוי בפוליסות לא בוצע באופן חד צדדי על ידי חברות הביטוח. הנושא אושר באמצעות חוזר של רשות שוק ההון".
מהו דינו של מי שמבוטח באופן פרטי בחברות ביטוח?
"אין שינוי בפוליסות הסיעודיות שאותן רכשו מבוטחים בחברות הביטוח השונות באופן פרטי. למעשה, ביטוחים פרטיים הם אלה שנערכו באופן אישי ולא קולקטיבי והם מחייבים את חברות הביטוח בהתאם לפוליסה שעליה חתמו הלקוחות. ברוב הפוליסות, אין בעיה לקבל כספים גם מחברת הביטוח וגם מחברות אחרות שבהן נערך ביטוח סיעודי או מקופות החולים, כל עוד הפוליסות קיימות בהן, למעט פוליסות ספציפיות שהן שיפוי".
האם מערכת הבריאות והסיעוד מוכנות לשינויים?
"העול מושת על המבוטחים. למערכות הללו אין צורך להסתגל למצב בחדש כי הרעת הפוליסה פוגעת רק במבוטחים, באזרח הקטן שהפך סיעודי, בקשיש, במשפחות שצריכות לשלם שכר למטפלים, עובדים זרים".
האם יכול להיות שאנשים שילמו עבור ביטוח סיעודי בקופות החולים במשך שנים לשווא?
"בהחלט יכולה להיות סיטואציה כזו, שכן אם יחליטו לבטל בכלל את הפוליסות בשנת 2025, המבוטחים לא יהיו זכאים להשתתפות כספית. המדינה תיאלץ כנראה להתערב ולהכין תכנית סיעוד ממלכתית, נושא שדנים בו כבר זמן רב".
לסיום ממליץ עו"ד רמתי שלא לבטל את הפוליסות בקופות החולים כי עדיין קיימת אי ודאות בנושא. ייתכן שיאריכו את הפוליסות, אך קיים סיכוי שהדבר לא יקרה. עם זאת, כדאי לכל מי שעונה להגדרות מקרה הביטוח ומגיש תביעה לעזרה במידה והפך סיעודי לפני 1 בינואר 2024 לציין זאת, כי אז יוכל להיכנס לתנאי הפוליסה הקודמת. מי שהופך סיעודי לאחר מכן, ייאלץ להתמודד עם תנאי הפוליסות החדשות.
