השוואה בין פוליסות של ביטוח סיעודי היא פעולה שהפכה להיות לא רלוונטית עקב העובדה שבשנת 2024 אין יותר סוגי ביטוח סיעודי שונים. חברות הביטוח הפסיקו לשווק את הפוליסה הזו בעקבות הפסדים והדרך היחידה לרכוש כיום ביטוח סיעודי היא בקופות החולים.
גם מחירי הביטוחים שפעם הותאמו לכל מבוטח באופן אישי, נכללים עתה בפוליסה קבוצתית במחיר כביכול אחיד (השינוי היחיד במחיר הוא בהתאם לקבוצת הגיל אך לא בהתאם למצב הבריאותי), שהמרכיב היחיד שמשתנה בה הוא מועד ההצטרפות לביטוח והוא זה שקובע את סכום הפיצוי.
למצב הזה אחראית, כאמור, הרפורמה בביטוח סיעודי, שנכנסה לתוקף בתחילת שנת 2024 והביאה מספר שינויים משמעותיים: הפחתה משמעותית בסכום התשלומים למבוטחים ומשך תקופת ביטוח מוגבלת. מצד שני, גם אנשים עם מצב בריאותי מורכב יכולים להצטרף לביטוח סיעודי, אפשרות שלא היתה קיימת קודם. בנוסף, עתיד הביטוח הסיעודי דרך קופות החולים לאחר 2024 אינו ברור.
דימה שקלובסקי (בתמונה. צילום: פרטי), סוכן ביטוח ותיק, המתמחה בין היתר גם בביטוח סיעודי, מדגיש: "לפי הסטטיסטיקה, כל אדם שלישי בישראל הופך להיות סיעודי במהלך החיים ולכן כדאי לרכוש ביטוח סיעודי בהקדם האפשרי, בעיקר כאשר אתה צעיר ובריא. ביטוח סיעודי מהווה הגנה חשובה מאין כמוה, הוא מסייע להתמודד עם מצבים סיעודיים מבחינה כלכלית ורפואית".
מדוע כדאי לרכוש ביטוח סיעודי בגיל צעיר?
"ככל שנכנסים בגיל יותר צעיר, כך סכום הפיצוי יהיה גבוה יותר".
איך עובד ביטוח סיעודי?
"ביטוח סיעודי מציע כיסוי רחב יותר מהביטוח הקולקטיבי - כל פוליסה והתנאים שלה, אך בכללי, הפוליסה מציעה כיסוי רפואי, תשלום פרמיה קבועה ואפשרות לקבל גם פיצוי כספי".
מי זכאי לביטוח סיעודי?
"זכאות לקבלת כספים בביטוח סיעודי תלויה בתנאי הפוליסה. לצורך בדיקת זכאות מומלץ לפעול לפי הצעדים הבאים:
צעד 1: בדוק מול סוכן הביטוח שלך האם הפוליסה פעילה ומהי תנאי הפוליסה, והתייעץ איתו לגבי הפעולות שעליך לעשות או להימנע מהן.
צעד 2: בדוק האם אתה עומד בתנאים המקובלים לזכאות לביטוח סיעודי. אם יש לך בעיה בריאותית שמפריעה לך בביצוע פעולות יומיומיות, יש סיכוי טוב שתהיה זכאי.
צעד 3: השג את אישור הרופא, קבע פגישה עם הרופא שלך ובקש ממנו אישור של מצבך הבריאותי. תעד את כל המידע שיכול להיות רלוונטי ויעזור בתהליך.
צעד 4: התייעץ עם עו"ד מומחה בנושא מימוש זכויות ביטוח סיעודי.
צעד 5: בקש מהסוכן שלך לפתוח תביעה מול חברת/ות הביטוח שלך".
מי נחשב לסיעודי?
"אדם נחשב לסיעודי כאשר הוא עומד במבחןADL - Activities of Daily Living. מבחן זה מהווה כלי הערכה תפקודי המשמש להערכת יכולתו של אדם לבצע פעילויות יומיומיות חיוניות המהוות בסיס לעצמאות תפקודית של האדם וכן את מידת התלות שלו בזולת. המבחן בודק מספר פעולות בסיסיות שנראות לאנשים בריאים כמובנות מאליהן, אך לחולים מסוימים נראות כמטלות בלתי אפשריות".
הפעולות הנכללות בהגדרת ה-ADL כוללות:
ניידות: יכולת עצמאית של האדם להתנייד בעצמו ממקום למקום.
יכולת שכיבה וקימה: המבחן בודק את היכולת לעבור בעצמך ממצב של שכיבה לישיבה, או קימה מהכיסא.
יכולת לבישת ופשיטת בגדים: יכולת לבצע פעולות אלו באפן עצמאי, כמו גם לחבר או להרכיב חגורה רפואית או גפה מלאכותית.
רחצה: יכולת להיכנס באופן עצמאי לאמבטיה או למקלחת, ולהתקלח ללא קבלת עזרה.
כיצד ניתן לרכוש ביטוח סיעודי?
"הדרך היחידה שנשארה בשוק לרכישת ביטוח סיעודי היא דרך קופות החולים. כל קופת חולים עובדת עם חברת ביטוח שונה שמבטחת את המבוטחים שלה. לדוגמה, חברי קופת חולים כללית יכולים להצטרף לפוליסת ביטוח הסיעוד הקבוצתית של חברת הביטוח הראל".
האם העובדה שהביטוח הסיעודי הפך להיות קבוצתי היא טובה לציבור?
"עד לאחרונה היה אפשר לרכוש ביטוח סיעודי פרטי והביטוח היה תקף לכל החיים ולא השתנה. ביטוח קבוצתי, לעומת זאת, הוא אינו חוזה אלא תקנון שאפשר לשנות ולרוב הוא אכן משתנה אחרי חמש שנים כי זה אורך ההסכם של קופות החולים מול חברות הביטוח. לאחר חמש שנים קופות החולים צריכות לחתום על חוזה חדש עם חברות הביטוח ואלו מסרבות לכך, עד שהמדינה צריכה להתערב".
האם יש מגבלות על כיסוי ביטוח סיעודי בהתאם למצב רפואי קודם?
"ברגע שאדם מתקבל לביטוח סיעודי, אין משמעות למצב רפואי קודם. עם זאת, לפני שחברת ביטוח מקבלת אדם לביטוח היא מפנה אליו שאלון רפואי שמפרט את מצבו הרפואי הקיים. אם חברת הביטוח תראה סיכון אצל המבוטח או בעיה קיימת, היא לא תסכים לבטח אותו. לכן, חשוב מאוד לעשות את הביטוח כל עוד בריאים וצעירים, לפני שיהיה מאוחר ולא נוכל להתקבל".
מה הם השירותים העיקריים הניתנים במסגרת ביטוח סיעודי?
"פיצוי כספי: תגמולי הביטוח המוענקים למבוטח נקבעים בהתאם לתנאי הפוליסה שבה מחזיק המבוטח. כמובן שהפיצוי לא משולם מיד אלא אחרי תקופת המתנה של שלושה חודשים או יותר, תלוי בתנאי הפוליסה.
"שיפוי כנגד הוצאה: כאשר גובה הקיצבה החודשית נקבע בהתאם לתנאי הפוליסה. חשוב לציין שתגמולי הביטוח המוענקים למבוטח מתווספים לזכאותו לקבלת גמלת סיעוד מטעם המדינה באמצעות המוסד לביטוח לאומי".
כיצד נקבעים תנאי הפוליסה וסכומי הפיצוי בביטוח סיעודי?
"בעבר, חברות הביטוח הציעו מגוון רחב של כיסויים שונים בביטוח הסיעודי. גם גובה הפיצוי וגם תקופת האכשרה היו מותאמים ליכולת המבוטח לשלם. כיום, אין למבוטח בחירה - יש רק ביטוח סיעודי של קופות החולים, פוליסה שהיא זהה לכולם, תלוי כמובן בגיל הכניסה לביטוח. תנאי הפוליסה יכולים להשתנות רק על ידי קופות החולים או חברות הביטוח עצמן".
מה כדאי לבדוק בבחירת פוליסת ביטוח סיעודי?
"ב-2024 אין באמת הבדל משמעותי בין כיסויי ביטוח סיעודי של קופות החולים השונות. השאלה היא האם כבר רכשתם ביטוח סעודי דרך הקופה או לא".
אילו זכויות עומדות למבוטח בביטוח סיעודי ומה הן חובותיו?
"נתחיל דווקא בחובות של המבוטח - תשלום פרמיה חודשית לחברה המבטחת באופן שוטף ללא חריגות. לפעמים, כתוצאה של פיגור בתשלום, הפוליסה מתבטלת ואין אפשרות להחזירה בחזרה. הזכויות של המבוטח הן כמובן קבלת פיצוי כספי בעת הצורך, במצב שביטוח לאומי הכיר בו כסיעודי".
מהי תקופת האכשרה וכיצד היא משפיעה על מימוש הזכויות?
"תקופת האכשרה בפוליסת ביטוח סיעודי היא תקופת זמן מוגדרת בפוליסה, המתחילה ביום תחילת הביטוח ומסתיימת במועד קבוע מראש. ברוב המקרים, תקופת האכשרה נעה בין שלושה חודשים לתשעה חודשים.
"המטרה העיקרית של תקופת האכשרה היא לסנן את אותם מקרים בהם מבוטחים רוכשים ביטוח סיעודי מתוך ידיעה כי הם זקוקים לביטוח כזה וכי קיים סיכוי גבוה שיקרה מקרה ביטוחי. תקופת האכשרה מונעת פיצוי גם ממבוטחים בעלי סיכון רגיל. כלומר, אלה אשר איתרע מזלם והתרחש מקרה ביטוח בלתי צפוי בתוך תקופת האכשרה.
"תקופת האכשרה אינה קשורה לתקופת ההמתנה. תקופת ההמתנה מבטאת את פרק הזמן שעל המבוטחים להמתין עד למועד בו הם יוכלו לקבל כספים מחברת הביטוח".
איך מבטלים ביטוח סיעודי?
"הליך ביטול פוליסת סיעוד פשוט יחסית: מגישים בקשת ביטול לחברת הביטוח; ממתינים לאישור הביטול (בדרך כלל עד 30 יום) ומקבלים אישור על ביטול הפוליסה".
מה הם הקשיים הנפוצים בתביעות ביטוח סיעודי?
"מנסיוני בתחום, חברות הביטוח נוטות לדחות תביעות סיעודיות באחוזים גבוהים. זה יכול להיות עקב סיבות דחייה שגויות עובדתיות, משפטיות ולעתים אף מוסריות. קיימות גם סיבות דחייה טכניות, כמו טעויות בהגשת התביעה או חוסר מידע מספיק.
"קושי נוסף הוא בהגבלות על סוגי הטיפולים. חברות הביטוח עשויות להגביל את הכיסוי לסוגי טיפולים מסוימים, ולא לכסות את כל סוגי הטיפולים הנדרשים. הגבלה נוספת היא על משך הטיפול. חברות הביטוח יכולות להגביל את משך הטיפול הסיעודי, ולכן ייתכן שגם יסרבו לכסות טיפולים ארוכי טווח. חברות הביטוח גם יכולות לנסות להגביל את סכום הכיסוי הסיעודי, וייתכן שיסרבו לכסות הוצאות גבוהות.
"נתקלתי בעבר", אומר שקלובסקי, "בהמון מקרים שגם אחרי שחברת הביטוח שילמה למבוטח כספים בגין היותו סיעודי, היא שלחה אחריו חוקרים פרטיים כדי לתפוס את המבוטח במצבים שלכאורה מפריכים את היותו סיעודי ובכך הפסיקה לשלם לו את הפיצוי שמגיע לו".
רוצים לדעת עוד על הרפורמה בביטוח סיעודי? הקליקו כאן
(צילום ראשי: שאטרסטוק)
