השתלת כבד
שאלה: אדם נמצא ברשימת המתנה להשתלת כבד ומחכה הרבה זמן. כיצד ניתן להשתלב ברשימת מועמדים להשתלה בחו"ל ובאילו מדינות קיימת כמות גדולה יותר של איברים להשתלה?
תשובה: הדרך הטובה ביותר היא לפנות לקופת החולים בה חבר החולה ולברר האפשרות לביצוע השתלה בחו"ל. מכיוון שכידוע, יש מחסור גדול באיברים בישראל, הרי שבשלב כלשהו (תלוי במצב הרפואי) מאשרות מרבית קופות החולים בארץ ביצוע השתלת כבד בחו"ל, שאם לא כן החולה, חס וחלילה, ילך לעולמו.
למרבית הקופות הסכמים עם בתי חולים באירופה, בארה"ב וגם בדרום אמריקה.
הפניה צריכה להיות לאותו הגורם בקופת החולים המטפל במימון טיפולים בחו"ל (יש כזה בכל אחת מארבע קופות החולים בישראל).
עוד חשוב לדעת, שבמרבית מדינות העולם קיימת מכסה מינימלית להשתלות איברים ל"זרים", כך שלדוגמה בקהילה האירופית מאד קשה לישראלי לקבל איבר להשתלה, אם בכלל.
טיפול בחו"ל והחזר ממכבי
שאלה: אמא שלי צריכה לעבור השתלת כליה. יש לנו הצעה לעבור השתלה באחת ממדינות מזרח אירופה. האם היא תוכל לקבל החזר מקופת חולים מכבי?
תשובה: באופן עקרוני כל קופות החולים משתתפות בעלות השתלת כליה בחו"ל וזאת בגובה תעריף משרד הבריאות לעלות ההשתלה בישראל (כ- 50,000 דולר ארה"ב). מי שחבר בביטוח המשלים של הקופה זכאי לרוב להגדלת הסכום בכמה עשרות אלפי דולרים נוספים.
הנקודה המרכזית היא שההחזר האמור כפוף להוראות חוזר מנכ"ל משרד הבריאות והוראות חוק השתלת איברים הקובע כי על הקופה להשתכנע שההשתלה איננה מערבת סחר ותשלום עבור האיבר. לשם כך דורשות הקופות אישורים וניירות מבית החולים המקומי ומהרשויות המקומיות. רצוי מאד לברר לפני היציאה לחו"ל האם יתקבל החזר מהקופה ומה גובהו ומה בדיוק נדרש להמציא לקופה לשם קבלת ההחזר.
מימון מלא של הקופה
שאלה: באילו מקרים קופת החולים מממנת את כל הוצאות הנסיעה והטיפול בחו"ל? יש דבר כזה?
תשובה: כאשר קופת החולים משתכנעת כי הטיפול הרפואי הנדרש איננו ניתן לביצוע בישראל, ומדובר בטיפול רפואי הדרוש למניעת סכנת חיים - הקופה נושאת במלוא עלות הטיפול הרפואי.
בכל הנוגע להוצאות הנלוות (טיסה, כלכלה, מגורים וכו') הגם שהחוק איננו מדבר על החזר הוצאות אלו ועוסק רק בעניין מימון הטיפול הרפואי, הרי שבכל הקופות קיימת השתתפות ומימון גם של הוצאות אלו בהתאם להנחיות וכללים פנימיים של הקופות.
בהתאם לחוק ביטוח בריאות והתקנות שמכוחו קיימת גם אפשרות לקופה להכיר ב"נסיבה רפואית חריגה" כמצדיקה מימון מלא של הטיפול בחו"ל.
מכיון שלרוב מדובר בהוצאות כספיות משמעותיות רצוי להתייעץ עם בעל מקצוע הבקי בתחום באשר לנסיבות הספציפיות של כל מקרה ומקרה.
ניתוח דחוף בניו זילנד
שאלה: במקרה שבו אדם נמצא בטיול בניו זילנד ונזקק לניתוח דחוף של הוצאת אפנדיציט ( יש לו ביטוח שעשה עוד בארץ)- האם חברת הביטוח מחוייבת לשלם לו על ימי האשפוז בביה"ח באופן מלא? מה עוד מגיע לו מחברת הביטוח?
תשובה: התשובה לשאלה נמצאת בתנאים של פוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל שקנה החולה בארץ עוד בטרם נסע לחו"ל. לרוב הפוליסות הללו מכסות אשפוז בחו"ל עקב תאונה או מחלה שלקה בה המבוטח בחו"ל עד לתקרה מסויימת.
באופן עקרוני נראה שהתשובה לשאלתך חיובית וחברת הביטוח שביטחה אותו בביטוח נסיעות לחו"ל צריכה לשלם את האשפוז בגין ניתוח האפנדציט, אבל על מנת לתת תשובה מלאה ונכונה יש לבחון הן את תנאי הפוליסה הרלבנטית והן את עברו הרפואי של המבוטח, ולשם כך יש לפנות לסיוע משפטי לעו"ד המתמחה בתחום הביטוח.
באופן עקרוני בפוליסת נסיעות לחו"ל יש כיסוי לכל ההוצאות הרפואיות, בין באשפוז ובין שלא באשפוז, הנובעות מהמחלה שהתגלתה (דלקת תוספתן) כולל תרופות, בדיקות שלא באשפוז וכו'.
