קופ"ח מאוחדת סירבה לממן בדיקת MRI ותפצה

בית הדין האזורי לעבודה בת"א חייב את קופת חולים מאוחדת לפצות אשה שהתגלה אצלה חשש לסרטן השד, בשל תשלום בדיקת MRI עבורה שילמה וכן בשל עוגמת הנפש שנגרמה לה, כאשר הקופה סירבה לממן את הבדיקה ללא נימוק משכנע, והעדיפה להסתמך על כך שבדיקת הממוגרפיה שנעשתה לתובעת יצאה תקינה. זאת, על אף שהכירורג הפנה לבדיקה.

רוצים לשאול שאלה? היכנסו לפורום רשלנות רפואית

הרקע לתביעה: במארס 2009 נערכו לתובעת בדיקות דם, במסגרתן התגלה בדמה של התובעת חלבון CA-15-3 ברמה גבוהה מהנורמה. שכיחות מוגברת של חלבון זה יש בה כדי להעיד, בין היתר, על גידולים ממאירים בשד.
רופא המשפחה של התובעת הפנה את התובעת לרופא כירורג אשר בדק אותה, והפנה אותה לבדיקת ממוגרפיה שהייתה תקינה. בעקבות תוצאות בדיקת הממוגרפיה, החליט הרופא הכירורג להפנות את התובעת גם לבדיקת MRI אך הרופא המחוזי של קופ"ח מאוחדת סירב לאשר את מימונה של הבדיקה. הרופא המחוזי נימק את סירובו בכך שרמת החלבון הגבוהה אינה כלולה בהתוויות המצדיקות בדיקת MRI וכי בדיקת הממוגרפיה שנערכה לתובעת נמצאה תקינה.

התובעת החליטה לעבור את בדיקת ה- MRI ולשלם בעצמה את עלות הבדיקה ובעקבות זאת הגישה את התביעה.
לטענת התובעת, קופ"ח מאוחדת סירבה לממן לה את בדיקת ה-MRI באופן שרירותי וללא היגיון. לדבריה, הרופא המחוזי ש סירב לממן את בדיקת ה-MRI, כלל לא בדק אותה, בניגוד לרופאים אשר בדקו אותה והמליצו על הבדיקה.

קופ"ח מאוחדת לא פעלה בסבירות ובהגינות
השופטת  ד"ר אריאלה גילצר-כץ החליטה לקבל את התביעה, וקבעה כי בהחלטת קופת חולים מאוחדת נפלו פגמים של ממש.

נקבע, כי היה על הופה לאשר לתובעת את בדיקת ה-MRI  שכן מחוזר מנכ"ל משרד הבריאות עולה, כי ישנם מקרים בהם לא יתגלה סרטן השד באמצעות הבדיקות הרגילות אלא אך ורק באמצעות MRI.
כן נקבע, כי תשובתו של הרופא המחוזי לוקה מאוד בחסר, שכן הוא כלל לא בדק את התובעת.

השופטת ציינה, כי על קופ"ח מאוחדת חל הדין הציבורי והמנהלי ועל כן עליה לפעול בסבירות, במידתיות, בהגינות, ללא שרירות וללא הפליה. "קיומה של התוויה ספציפית למקרה בו רק בדיקת ה- MRI מגלה את המחלה, המלצתו של רופא כירורג מומחה וקיומו של סימן מחשיד בבדיקות הדם כל אלו לא הספיקו לנתבעת אשר סירבה לאשר את מימון הבדיקה", כתבה השופטת. השופטת פסקה, כי בנסיבות העניין ולאור המלצת הכירורג שבדק את התובעת, ניתן היה לצפות כי הרופא המחוזי, ינמק מדוע החלטתו שונה.

טרם סיום פסק הדין, הוסיפה השופטת, כי: "מעבר לסוגיות המשפטיות ה"יבשות"  איננו יכולים שלא לתמוה ולהביע תרעומת על האופן בו נהגה הנתבעת בתובעת ואנו תקווה כי מדובר במקרה חריג. התובעת עברה בדיקת-דם אשר עוררה חשד לקיומה של מחלה קשה וקטלנית. הבדיקות הרגילות לא העלו כל ממצא שהוא, אך רופא כירורג מטעם הנתבעת המליץ על קיומה של בדיקה נוספת. חרף זאת, החליטה הנתבעת, כמעט ללא נימוק, שלא לקיים בדיקה זו. מה ציפתה הנתבעת כי התובעת תעשה בסיטואציה שכזו? כל אדם אשר היה עומד בנעלי התובעת בנסיבות דומות, היה מבקש לעבור בדיקה זו - ויהי מה".

לאור האמור, קופת חולים מאוחדת חויבה להשיב לתובעת את עלות בדיקת ה-MRI בסך 4,290 ₪, לשלם לה פיצוי בשל עגמת נפש בסך 1,800 ₪ וכן הוצאות משפט של 5,000 ₪.

רוצים לקרוא את פסק הדין? תקדין - פסק דין

(חב"ר 9602-09 ט. ק. נ' קופת חולים מאוחדת)

למידע נוסף על רפואה ומשפט, לחצו כאן