אין זה סוד כי כל חברת ביטוח אינה ששה להוציא כספים עבור מבוטחיה ולפצות אותם בגין נזקים שנגרמו להם. הדבר הזה נכון כאשר מדובר בחברת ביטוח וגם כאשר מדובר במוסד לביטוח לאומי, שהוא מעין חברת הביטוח של כלל תושבי מדינת ישראל. התוצאה היא התנהלות מורכבת מול הגופים המבטחים, ביורוקרטיה ודקויות שונות בסעיפי החוזה והחוק, שלא פעם מותירים אותנו מתוסכלים.
לדברי עו"ד דוד עשור, מומחה לתביעות ביטוח וביטוח לאומי, יש פתרון למורכבות הזו. "ישנם רבים המנסים להתמודד בעצמם מול הגופים המבטחים", הוא אומר, "ורק בהמשך הדרך הם מבינים את הטעות. לא סתם יש עורכי דין המתמחים בנושא הזה. המורכבות והייחודיות בתיקים אלו מצריכות מומחיות מסוימת, והתוצאות מדברות בעד עצמן".
הקשר בין תאונת עבודה, פגיעה בגב ובריחת שתן
עו"ד עשור מלווה מבוטחים רבים בדרכם למיצוי הזכויות המגיעות להם הן מחברות הביטוח הפרטיות והן מהמוסד לביטוח לאומי. בשנים האחרונות הוא רשם הישגים לא מבוטלים בהתנהלות מול הגופים הללו, שהובילו לכך שהמבוטחים קיבלו את הסכומים המגיעים להם ויכלו לעשות בהם שימוש על מנת לשקם את חייהם.
עו"ד דוד עשור. צילום: רובי קוטר
כך למשל, באחד המקרים בהם ייצג עו"ד עשור, נאלצה אישה כבת 40 להתמודד עם בריחת שתן שנוצרה כתוצאה מתאונת עבודה, אך רק לאחר התעקשותו של עו"ד עשור, היא הצליחה לקבל את ההכרה המגיעה לה.
במרכז המקרה דיאטנית במקצועה, תושבת עולה, שנפגעה בגבה בעת שהרימה מאזניים במשקל של מעל ל-20 קילוגרם. מיד לאחר התאונה היא החלה לסבול מבריחת שתן והיא סובלת מכך עד היום. תחילה קיבל המוסד לביטוח לאומי את טענותיה כי מדובר בתאונת עבודה, אך בשלב הוועדות הרפואיות, קבע מומחה מטעם המוסד כי בריחת השתן אינה קשורה לעבודתה.
בסופו של דבר, הוגשה במקרה זה גם תביעה נגד הביטוח הלאומי לבית הדין לעבודה בנצרת, שם התקבלו טענותיו של עו"ד עשור והתיק הוחזר לדיון נוסף בוועדות הרפואיות של הביטוח הלאומי. בבדיקה המחודשת נקבע כי אכן יש קשר בין תאונת העבודה והפגיעה בגב לבין בריחות השתן מהן היא סובלת. בתוך כך קבעה הוועדה נכות לצמיתות בשיעור של 15% והמבוטחת זכתה לפיצוי של 75 אלף שקל.
הערעור השתלם: נהג האוטובוס קיבל פיצוי רטרואקטיבי וקצבה חודשית
"זה לא המקרה היחיד", אומר עו"ד עשור. "לא מזמן ייצגתי נהג אוטובוס, בן 43, שלקה באירוע מוחי תוך כדי נהיגה, אך במוסד לביטוח לאומי טענו כי אין מדובר בתאונת עבודה וכי מקור האירוע במצבו הרפואי של התובע".
לאחר מאבק משפטי שניהל עו"ד עשור, כנגד המוסד לביטוח לאומי, קבע בית הדין לעבודה בתל אביב כי על המוסד לביטוח לאומי להכיר באירוע המוחי בו לקה התובע תוך כדי נהיגה באוטובוס כתאונת עבודה.
בעקבות ההכרה באירוע כתאונת עבודה נבדק הנהג על ידי ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי ונקבעו לו 43% נכות. לאחר ערעור על החלטת הוועדה, הועמדה הנכות על 64% לצמיתות. בעקבות ההכרה בתביעתו כתאונת עבודה וקביעות הוועדה הרפואית לעררים, שילם המוסד לביטוח לאומי לנהג פיצוי רטרואקטיבי בסך של 150 אלף ובנוסף, מקבל הנהג קצבה חודשית קבוע של כ-6,000 שקל בחודש.
"ניתן וחשוב להתנהל נכון מול המוסד לביטוח לאומי על מנת להביא לתוצאה הטובה ביותר", מבהיר עו"ד עשור. "התחושה שלי היא שלא פעם אנשים פשוט מוותרים על הזכויות שלהם וזה חבל, וגם פוגע בסופו של דבר בהחלמה ובשיקום שלהם. זה נכון, אגב, גם לגבי ההתנהלות מול המוסד לביטוח לאומי, אך גם ככל שזה נוגע להתנהלות מול חברות הביטוח הפרטיות".
לא פעם אנשים רוכשים ביטוחים במיטב כספם על מנת לגדר סיכונים או לקבל פיצוי כך שביום בו מתרחש אירוע מזכה כלשהו, יהיה מי שידאג לפצות אותם בגין אותו אירוע, לשלם להם תשלומים חודשיים במקום הכנסה או לפחות להשתתף בעלויות השונות להן הם נדרשים על מנת לטפל בעצמם או ביקרים להם. "אולם", תאר עו"ד עשור, "דווקא אז מודיעים להם כי הביטוח עליו סמכו אינו מכסה. רבים אינם מודעים לכך שטיפול משפטי מקצועי עשוי להביא לתוצאות שונות, ולא אחת לשנות לחלוטין את קביעתה של חברת הביטוח, גם אם החליטה לדחות תביעה מסוימת".
מה אפשר לעשות אם חברת הביטוח דוחה תביעה לפיצוי?
"פעמים רבות פנו לקוחות שונים למשרדנו כשהם נואשים לאחר שחברת הביטוח דחתה את דרישתם לתשלום ולאחר טיפול מסור של משרדנו נאלצה חברת הביטוח לשלם להם עשרות ואף מאות אלפי שקלים.
"בשנים האחרונות טיפלנו בעשרות מקרים כאלה, והצלחנו להפוך את התמונה לחלוטין. באחד המקרים פנתה אלינו מורה שחלתה במחלה קשה, אך חברת הביטוח שדרכה בוטחה בפוליסת ביטוח בריאות סירבה לפצות אותה ודחתה את תביעתה. לאחר שהתערבנו במקרה, החברה אישרה את התביעה ושילמה לאישה 110 אלף שקל".
לדברי עו"ד עשור, צריך להביא בחשבון כי גם במקרים בהם מאשרת חברת הביטוח את התביעה, מבוטח אשר אינו מודע לזכויותיו עלול לקבל פיצוי חלקי בלבד. "הייצוג המשפטי במקרים אלה הוא משמעותי ומומלץ שלא לוותר עליו", מדגיש עו"ד עשור ומסכם: "זיכרו, חברת הביטוח אמנם מבטחת אתכם, אך כשאתם פונים לדרוש את זכויותיכם, ייתכן שלא תמיד חברת הביטוח תעמוד לצידכם".
(צילום ראשי: שאטרסטוק)
