ביטוח תאונות אישיות, כשמו כן הוא - ביטוח המקנה פיצוי כספי בגין מוות, נכות רפואית צמיתה, אבדן כושר עבודה, כוויות, אשפוז, שברים וסיעוד, וכל זאת בתנאי שנגרמו כתוצאה מאירוע תאונתי בלבד.
מהי הגדרת אירוע תאונתי?
ברובן של הפוליסות, תאונה מוגדרת כ: "חבלה גופנית שנגרמה עקב הפעלת כוח פיזי בלבד, כתוצאה מאירוע פתאומי, חד פעמי ובלתי צפוי מראש, הנגרם במישרין על ידי גורם חיצוני וגלוי לעין ואשר מהווה את הסיבה היחידה, הישירה והמיידית לאחד מהכיסויים שקיימים, ללא תלות בכל סיבה אחרת".
כלומר, ההגדרה הבסיסית קובעת שתאונה היא פגיעה פיזית, הנגרמת בשל אירוע פתאומי ולא צפוי. אולם, הגדרה זו הינה כללית מאוד ולא פעם לוטה בערפל. ולכן, לא פעם מתעוררות מחלוקות בשאלה האם אירוע מסוים מהווה "תאונה" כהגדרתה בפוליסה.
קחו דוגמא מאדם הסובל מיתר לחץ דם וכולסטרול גבוה, וכתוצאה ממאמץ חריג או עקב ויכוח חריף לוקה בליבו – במקרה כזה עשויה חברת הביטוח לטעון, כי הפגיעה / האירוע הלבבי אינם נובעים עקב אירוע תאונתי שכן אינם מהווים את "הסיבה היחידה, הישירה והמיידית" למצבו.
בתי המשפט מודעים לדקויות ולבעייתיות, ולכן בודקים ודנים מה הייתה רמת ההשפעה של התאונה בכל אירוע לגופו, אלא אם בפוליסה ניתנה התוויה מראש.
בע"א 300/97 חסון נ' שמשון חברה לביטוח בע"מ קבע בית המשפט העליון, כי שעה שהוכיח המבוטח כי אירעה תאונה, וכי תאונה זו היא הגורם העיקרי והמכריע לנכות המבוטח, על חברת הביטוח לקבל את המבוטח על מגרעותיו וחסרונותיו הגופניים ועל הרקע הבריאותי שלו או מצבו החולני.
בית המשפט הוסיף וקבע, כי גם במקום בו שני גורמים חברו וגרמו לאוטם שריר הלב שהוביל לנכות (האחד הוא מצבו הגופני של המבוטח עובר לתאונה, שהיווה רקע, והשני האירוע החיצוני שגרם את האוטם), וניתן להצביע על קשר סיבתי עובדתי בין האירוע התאונתי, לבין אוטם שריר הלב, אזי ניתן לראות בוויכוח כממלא אחר דרישת ה"בלעדיות" המקשרת בין התאונה לנכות הצמיתה. מכאן, שעל חברת הביטוח לפצות את המערער בגין נכותו הצמיתה.
דוגמא נוספת: שחקן כדורסל אשר נפצע במהלך ריצה, ועקב כאב עז ופתאומי בברכו השמאלית וכתוצאה מכך טען, כי נותרה לו נכות צמיתה, וכי הינו זכאי לתגמולי ביטוח מכוח פוליסת תאונות אישיות. חברת הביטוח דחתה תביעה זו בטענה, כי אין המדובר ב'תאונה' כלשון הפוליסה, שכן אין עסקינן באירוע "חיצוני".
בתי המשפט השונים, בשורה של פסקי דין, קבעו כי: " הריצה בפני עצמה הינה אירוע פיזי, חיצוני, גלוי לעין, שיש בו כדי לגרום לנזק גוף וככזה בא בגדר הגדרת הפוליסה. אין לדעתי להבחין בין מקרה בו כאמור מבוטח נפל, החליק ו/או קיבל מכה מעניינו של התובע אשר לא נפל ארצה ו/או לא קיבל מכה נראית לעין במהלך פעילותו הגופנית, אלא פגיעתו נגרמה כתוצאה מפעולת ריצה או קפיצה או ניתור וכיו"ב."
ראו: פסק דינה של כב' השופטת ב.טאובר, פסק הדין בעניין ת"א (שלום חי') 8718/06 גודמן תמיר נ' אריה חברה לביטוח בע''מ, תק-של 2008(1), 14168, 14170 (2008).
פגיעה פיזית עמדה לאורך השנים במבחן הפסיקה, ובתי המשפט קבעו, בפסקי דין שונים, כי גם אלימות מילולית, לחץ נפשי והצטברות של פגיעות זעירות שחוזרות לאורך זמן (מיקרו טראומה) יחשבו כתאונה, אלא אם צוין במפורש אחרת.
כאן המקום לציין, כי חברות הביטוח "למדו" את פסקי הדין הנ"ל, וכיום, בפוליסות החדשות, עודכנה הגדרת "תאונה" ונוסף לה: "למען הסר ספק, אלימות מילולית ו/או לחץ נפשי ו/או הצטברות של פגיעות זעירות חוזרות לאורך תקופה הגורמים לנכות לא יחשבו "כתאונה".
לפיכך, חשוב בטרם הגשת תביעה לבימ"ש - לבחון היטב כיצד מוגדת "תאונה" בפוליסה.
יחד עם זאת, וחרף מגמתם של בתי המשפט לנסות ולהרחיב את הגדרת "תאונה" כדי לסייע למבוטחים להיכנס להגדרתה בפוליסה, עדיין קיימים מקרים בהם בית המשפט מותח גבול ברור. אחד מפסקי הדין הידועים בנושא זה, הוא רע"א 4339/08, עיזבון המנוחה מונה סלים נגד כלל חברה לביטוח, שהחל בביהמ"ש השלום בעפולה והגיע עד לביהמ"ש העליון. במקרה זה, המנוחה הייתה תלמידה בביה"ס, המבוטחת מבוטחת בפוליסת תאונות אישיות של תלמידים, ונפטרה בגיל 17 כתוצאה מדלקת ראות נגיפית.
הוריה טענו שהנגיף שנכנס לגופה, הוא גורם חיצוני גלוי, ועל כן יש לשלם לה פיצוי בגין מוות מתאונה. לאחר שביהמ"ש השלום והמחוזי דחו את התביעה, הוגש ערעור לביהמ"ש העליון, שדחה את התביעה וקבע: "אכן, חריפה היא טענת המבקשים כי עקב כניסתו של נגיף לגוף האדם היא תאונה, אך דבר זה קשה מאוד להלמו. להבדיל מן הניסיונות, חלקם דחוקים, אך באים לשרת גדרי צדק של עקיצה או התקף לב שהוכרו כגורמי תאונה. קשה מאוד להכניס וירוס למסגרת של תאונה, תהה זו פרשנות מרחיקת לכת ביותר".
מה מכסה הביטוח, וכיצד מחושב גובה הפיצוי?
לאחר שצלחנו את המשוכה הראשונה, והגענו למסקנה כי ארע לנו אירוע 'תאונתי' כהגדרתו בפוליסה, יש לבחון מה הכיסויים המזכים בפיצוי הקיימים בפוליסה.
פוליסות תאונות אישיות כוללות בתוכן, בדרך כלל, סל של כיסויים ביטוחים, אשר בהתקיימה של תאונה מזכאים בפיצוי:
נכות צמיתה - הפיצוי ניתן כפיצוי חד פעמי ומחושב בהתאם לאחוזי הנכות הרפואית שנקבעו, כפול הסכום שהוגדר בפוליסה עבור כל אחוז. (יש לשים לב, האם הפוליסה כוללת חישוב מתואם של נכויות בהתאם לאיבר אשר נפגע).
כוויות - הפיצוי ניתן בהתאם לאומדן חומרת הכוויה שניתנה על ידי הרופא, כפול הסכום שהוגדר בפוליסה עבור. (יש לשים לב, האם הפוליסה כוללת חישוב מתואם של נכויות בהתאם לאיבר אשר נפגע).
סיעוד - סכום חד פעמי או סכום הניתן לתקופה מוגבלת, בהתאם למצוין בפוליסה וכל עוד המבוטח נמצא במצב סיעודי. יש להדגיש, כי הגדרת הסיעוד יכולה להשתנות מפוליסה לפוליסה, וגם גובה הפיצוי יכול להשתנות בין סיעוד הנמצא במוסד לסיעוד הנמצא בביתו.
ימי אשפוז - על כל יום אשפוז, בהתאם למה שהוגדר בפוליסה, ובניכוי תקופת ההמתנה הקבועה בפוליסה. .
שברים - פיצוי חד פעמי, הניתן בהתאם לאיבר בו מצוי השבר ולהתוויות הפוליסה.
אבדן כושר עבודה - פיצוי מוגבל בזמן, הניתן בהתאם לסוג הפוליסה. כאשר מדובר באבדן כושר עבודה, חשוב להבין שקיימות 3 פוליסות שונות, ולבדוק מהי הפוליסה המוצעת במסגרת ביטוח תאונות אישיות: (1) אבדן כושר עבודה לעיסוק ספציפי; (2) אבדן כושר עבודה לעיסוק ספציפי מורחב, הכולל גם עבודות בעלי זיקה לתחום העבודה של המבוטח; (3) אבדן כושר עבודה כללי, הניתן רק במקרים בהם לא ניתן לעבוד בשום סוג של עבודה.
מהם היתרונות והחסרונות בביטוח תאונות אישיות?
מחיר - היתרון הראשון והמהותי ביותר, הוא מחירן הזול של הפוליסות, לעומת מחירן של פוליסות ביטוח אחרות, כגון ביטוח חיים הכולל כיסוי של ביטוח בגין אבדן כושר עבודה.
הליך החיתום - הליך חיתום הוא הליך בו בטרם החתימה על הפוליסה, המבוטח נדרש למלא הצהרת בריאות מקיפה ומדוקדקת. ברוב ביטוחי התאונות האישיות, לא נדרש כלל הליך חיתום, או שנדרש הליך חיתום קצר ובסיסי בלבד.
ניכוי מס - הפיצוי הניתן בגין אובדן כושר עבודה מכוח פוליסת תאונות אישיות אינו חייב במס הכנסה ו/או ביטוח לאומי, וזאת בניגוד לפיצויים הניתנים מכוח כיסוי לאובדן כושר עבודה המצוי בפוליסת ביטוח חיים.
כפל ביטוחים - אין הגבלה על מספר הביטוחים האישיים שניתן לעשות, ובמקרה של תאונה, ניתן לדרוש ולקבל פיצוי מכל אחת מהפוליסות.
פיצוי קצוב בזמן במקרה של אובדן כושר עבודה - סעיף הפיצוי בשל אבדן כושר עבודה בביטוח תאונות אישיות מוגבל לתקופה הנעה בין שנה לשלוש שנים (תלוי בגיל המבוטח בעת אובדן כושר העבודה), לעומת הפיצוי הניתן עד גיל פרישה בפוליסה ביטוח חיים הכוללות כיסוי אבדן כושר עבודה.
תקופת התיישנות
חשוב לדעת, כי בתביעה לתגמולי ביטוח מכוח פוליסת תאונות אישיות, כמו כל תביעה לתגמולי ביטוח, קיימת תקופת התיישנות מקוצרת בת שלוש שנים מיום קרות 'מקרה הביטוח'.
נשאלת השאלה: בפוליסת תאונות אישיות, אשר כפי שראינו נדרשים שני אלמנטים כדי לזכות בתגמולי ביטוח: אירוע תאונתי ו- נכות צמיתה / אובדן כושר עבודה / מוות / סיעוד ועוד, מהו 'מקרה הביטוח' ממנו יש להתחיל למנות את תקופת ההתיישנות?
שאלה זו נבחנה בפסיקה ביחס לכיסוי של נכות צמיתה עקב תאונה. האם יש למנות את תקופת ההתיישנות מיום אירוע התאונה או מיום התגבשות הנכות הצמיתה?
משך תקופה ארוכה נחלקו בתי המשפט השונים בשאלה זו, כאשר בשנת 2008 הוכרעה שאלה זו ע"י בית המשפט העליון במסגרת ע"א 1806/05 הראל חברה לביטוח בע"מ נ. דוד אמיתי ז"ל, במסגרתו יוצגה הראל ע"י משרד הח"מ, ובו נקבע כי בכיסוי של "נכות מתאונה" יש להתחיל למנות את תקופת ההתיישנות מיום אירוע התאונה.
בעקבות פסק הדין בעניין אמיתי הנ"ל תקן, לאחרונה, המחוקק את סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח (הקובע את תקופת ההתיישנות המקוצרת), וקבע כי בכיסוי של נכות צמיתה עקב תאונה, תמנה ההתיישנות מהיום שקמה למבוטח עילת תביעה. יצויין, כי תיקון זה עדיין לא עמד במבחן הפסיקה.
להורדת פסק הדין בעניין הראל חברה לביטוח בע"מ נ. עזבון המנוח דוד אמיתי ז"ל, PDF>>>
כל הזכויות שמורות לאתר בתי המשפט
* הכותב הוא מנהל מחלקת תביעות ביטוח חיים, תאונות אישיות ובריאות במשרד עו"ד צבי יעקובוביץ’
