ביטוח תאונות אישיות לתלמידים (שיקרא להלן: ביטוח תלמידים) מגן על כל תלמיד הלומד מכח חוק לימוד חובה, תש"ט-1949, ומפצה על נזק שאירע עקב תאונה, בכל מקום בארץ ובעולם, בכל שעה משעות היממה, בין שיש לו קשר לפעילות המוסד החינוכי ובין אם לא. כך גם ילד שנפצע במהלך טיול שנתי, בשעות אחר הצהריים בגן השעשועים, במסגרת חוג, ואף במהלך החופשות, כמו גם בשהותו בביתו ובאף במהלך שהיה מחוץ לארץ, זכאי לפיצוי על נזקי גוף שנגרמו לו עקב תאונה.
חוסר המודעות של ההורים
הביטוח נועד לפצות ילדים שנפגעו, ללא קשר למסגרת הפעילות החינוכית, בכל מקרה של נכות זמנית, נכות קבועה, או מוות, מתוך ההבנה כי ילדים מועדים לפורענות ונפצעים לא מעט. רשות החינוך המקומית מחוייבת, על פי חוק לימוד חובה, להתקשר עם חברת ביטוח לבחירתה, לביטוח תאונות אישיות לתלמידים הלומדים בתחומה.
ההורים משלמים מידי שנה, במסגרת תשלומי החובה בתחילת שנת הלימודים, סכום המיועד עבור אותו ביטוח (המוגבל בסכום ועומד נכון לשנת 2016 על 75 ₪), ואמורים לקבל מחברת הביטוח את תנאי הפוליסה. על אף שההורים משלמים סכום זה מדי שנה, לא רבים מודעים לקיומו של ביטוח זה, ולכן, במקרים רבים מידי, ההורים מוותרים על זכות ילדם לקבל פיצוי (לעיתים מתוך תחושת "אי נעימות" כלפי הגן או בית-הספר, למרות היעדר היריבות).
מה מכסה הביטוח?
ביטוח תלמידים מקנה פיצוי על כל נזק גופני עקב תאונה (ולא מחלה), אשר גרם לילד לנכות זמנית, נכות קבועה או מוות.
הפיצוי מוגבל בסכום מירבי, העומד על סך של 376,000 ₪, צמוד למדד המחירים לצרכן הידוע ביום 1.7.15, לנכות מלאה.
בנכות חלקית, התגמול יחסי לאחוזי הנכות.
נכות מעל 80% תזכה בתוספת "מענק חומרה" בסך 50% מהסכום.
בנכות זמנית, ישולם סך של 94 ₪ לכל יום של החל מהיום השישי, ובתנאי שהנפגע במצב זה למשך תקופה של 21 ימים לפחות, והתשלום ינתן עבור 6 חודשים לכל היותר. בימים בהם היה התלמיד מאושפז, הוא יהיה זכאי לתוספת של 50% על הסכום היומי לכל יום אשפוז.
בנוסף, הנפגע זכאי להחזר הוצאות רפואיות ואחרות, השכרת ציוד רפואי או רכישתו והוצאות שאינן מכוסות על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, עד סכום מסויים וכפוף למגבלות שונות.
הביטוח מכסה גם הורים שנפגעו כאשר נטלו חלק ללא קבלת שכר בפעילות רשמית של המוסד החינוכי.
מהם החריגים לפיצוי?
תאונות שנגרמו במקרים הבאים לא יזכו בפיצוי:
נזק עקב תאונת דרכים
כתוצאה ממלחמה, פעולה מלחמתית או פעולות איבה
במהלך פעילות צבאית בה נטל הנפגע חלק
כתוצאה מתאונת עבודה
כתוצאה מרשלנות רפואית
ממחלה שאינה נובעת מתאונה
לנפגע מעל גיל 14 שנפצע במהלך מעורבות בביצוע עבירה בדרגת פשע
במסגרת רעידת אדמה
תביעה נזיקית מקבילה
כאשר התאונה התרחשה עקב מעשה רשלנות של גורמים נוספים, ניתן להפעיל את ביטוח התלמידים, ובמקביל לתבוע את המעוולים האחרים - למשל:
הרשות המקומית - אם התאונה אירעה עקב ליקוי או מחדל בשטח ציבורי.
צוות המוסד החינוכי ו/או המוסד החינוכי ו/או הרשות המקומית ו/או משרד החינוך - אם האירוע התרחש בשעות הפעילות החינוכית ותחת אחריות הצוות.
מפעילי חוג - אם התאונה התרחשה עקב רשלנותם.
כך, בכל מקרה בהתאם לנסיבותיו, ולאחראים על שלום הילד בזמן התאונה, ניתן להגיש בנוסף תביעה נזיקית, ויתקבל פיצוי נוסף מאותו גורם, לרוב באמצעות חברת הביטוח שלו, שאינו מוגבל בסכום תקרה. הפיצוי יכול לכלול פיצוי עבור ראשי נזק נוספים, כמו: הפסד ההשתכרות של ההורים בתקופה בה סעדו את ילדם.
בכל מקרה מומלץ לפנות לעורך-דין המתמחה בנזקי גוף ולהתייעץ בנושא.
נכות זמנית או קבועה
ברוב התאונות, תקבע תקופת נכות זמנית - תקופת אי כושר פיזי, שבמהלכה נעדר התלמיד מהלימודים, כאשר לעניין זה נקבע בפס"ד תקדימי, כי ילד שרגלו גובסה בגבס, אך לאחר מספר שבועות הגיע ללימודים חרף אי כשרותו, עדיין זכאי לקבל פיצוי עבור ימים אלה.
לאחר התייצבות המצב, תקבע נכות קבועה - הנקבעת באחוזים, בהתאם לתקנות המוסד לביטוח לאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956, לרוב כשנה לאחר התאונה, ולאחר שמוצה תהליך ההחלמה של הנפגע, כאשר ניתן לקבוע אילו פגיעות לא צפויות להחלים.
5% נכות ומעלה יזכו בפיצוי, למעט נכות בגין צלקות אסתטיות. לעניין זה נקבע כי ועדת החריגים, רשאית לקבוע דרגת נכות גם במקרה זה בהתאם לשיקול דעתה ולתקנות (בהתאם למבחן "צלקת מכוערת, מכערת ומכאיבה"). ועדת החריגים מוסמכת לאשר פיצוי גם במקרים נוספים.
במסגרת הפוליסה הנחיות פשוטות להגשת תביעה, לפיהן יש למלא טופס תביעה, אותו ניתן לקבל מהמוסד החינוכי או להוריד מהאינטרנט. לטופס יש לצרף את התיעוד הרפואי ולשלוח, ולאחר בדיקת רופא מטעם חברת הביטוח, תקבע הנכות ויקבע הפיצוי בהתאם
כיצד מגישים תביעה?
במסגרת הפוליסה הנחיות פשוטות להגשת תביעה, לפיהן יש למלא טופס תביעה, אותו ניתן לקבל מהמוסד החינוכי או להוריד מהאינטרנט. לטופס יש לצרף את התיעוד הרפואי ולשלוח, ולאחר בדיקת רופא מטעם חברת הביטוח, תקבע הנכות ויקבע הפיצוי בהתאם. לכאורה נשמע פשוט, אך חברות הביטוח נוטות לא אחת לדחות תביעות אלו, וההתנהלות מול ההורים לרוב ממושכת ומלאה. הורים המגישים תביעה, ללא חוות דעת מטעמם או למצער הערכת נכות, נתונים לחסדיהם של המומחים הרפואיים מטעם חברת הביטוח, שהערכותיהם מטבע הדברים נמוכות, וכך גם הפיצוי שנפסק.
על כן, מומלץ לפנות באמצעות עורך-דין המתמחה בתחום, ולאחר בירור רפואי ראשוני ואף הערכת נכות, אשר יתנהל ביעילות מול חברת הביטוח, לעיתים לאחר הגשת כתב תביעה לבית-המשפט. חשוב לזכור, כי תקופת ההתיישנות בתביעות ביטוח מוגבלת ל-3 שנים ממקרה הביטוח או מהפיכת הנפגע מקטין לבגיר. הווה אומר, כי יש אפשרות לתבוע בגין נזק שאירע בגן חובה, למשל, עד גיל 21. בפועל, מומלץ לתבוע מיד לאחר התגבשות הנזקים, ולמנוע טענות של שיהוי או נזק ראייתי.
הורים - חשוב להכיר את תנאי הביטוח ולדעת שילדיכם מכוסים בכל שעות היום ובכל מקום. הביטוח אינו קשור למוסד החינוכי, ואין לחשוש מפני הפעלתו. שמרו על בטיחות ושלום ילדיכם, ובמקרה של תאונה, פעלו נכון לקבלת הפיצוי המגיע.
