ועדה רפואית בביטוח לאומי : כך תגיעו מוכנים

הוועדות הרפואיות בביטוח לאומי נחלקות למספר סוגים. שתי הוועדות העיקריות, הנפוצות ביותר: ועדת נכות כללית (כלומר: נכות שאינה בקשר לאירוע או תאונה); ועדת נכות של מחלקת נפגעי עבודה.
הוועדה של מחלקת נפגעי עבודה קובעת את הנכות של הנפגע, בעקבות תאונה ספציפית במסגרת עבודתו. ועדה מרכזית נוספת היא ועדה רפואית לילד נכה ( נכות של ילדים עד גיל 18). למעשה, זוהי גם ועדת נכות כללית, אך מדובר בוועדה ייעודית לקטינים.

בנוסף לוועדות אלה, נערכות בביטוח הלאומי ועדות נוספות. כך, למשל: ועדה למתן פטור ממס הכנסה - אנשים בעלי נכות גבוהה (מעל 90% נכות) יכולים לקבל פטור; ועדה לנפגעי פעולות איבה, הקובעת את הנכות שנגרמה לפרט, כתוצאה מפעולת איבה; ועדת שירותים מיוחדים - ועדה לנכים המתקשים בפעולות יומיומיות ומבקשים עזרה כספית עבור סיוע וכו'.

לוועדת נכות מעבודה, פונה כל מי שנפגע במהלך עבודתו והבעיות הרפואיות שלו נמשכות מעבר לתקופת המחלה הראשונית, המתקבלת באופן אוטומטי מביטוח לאומי, לקביעת דרגת הנכות שלו

הועדות הנפוצות ביותר: נכות כללית ונכות מעבודה

כאמור לעיל, הוועדות הכי נפוצות בביטוח לאומי, אליהן ישנן הכי הרבה פניות, הן ועדות נכות כללית ונכות מעבודה. לוועדת נכות מעבודה, פונה כל מי שנפגע במהלך עבודתו והבעיות הרפואיות שלו נמשכות מעבר לתקופת המחלה הראשונית, המתקבלת באופן אוטומטי מביטוח לאומי (בכפוף להצגת אישורי מחלה ועד שלושה חודשים - 91 ימי מחלה).
בתום תקופה זו, מי שעדיין סובל ומוגבל רשאי לבקש קיומה של ועדה רפואית בביטוח לאומי, לקביעת דרגת הנכות שלו, ומזומן לוועדת נכות לנפגעי עבודה.

יש צורך בתיעוד רפואי מקצועי, לגבי כל פגיעה ופגיעה. כך, למשל: אם הנפגע מעיד על בעיות נפשיות (כגון: חרדה ולחץ) יש לצרף לטופס הבקשה תיעוד מפסיכיאטר, וכך גם בנוגע לתחומים אחרים

כיצד יש לפנות לוועדה רפואית?

כדי להגיע לוועדה רפואית (כל ועדה), יש להגיש טופס בקשה של ביטוח לאומי, דרך אתר ביטוח לאומי או באמצעות הדואר, בצירוף החומר הרפואי המפרט את הבעיות מהם סובל המבקש.
על סמך הטופס והחומר הנלווה, ביטוח לאומי מכנס ועדה עם רופאים, בהתאם לתחומי המומחיות מהם סובל הנפגע, ומעביר למומחים את החומר. כך, למשל: אם יש פגיעה אורתופדית ופגיעה נפשית, הוועדה תכלול אורתופד ופסיכיאטר.

לכל אחת מהוועדות יש כללי פעולה מעט שונים, אך באופן כללי הדגש ניתן לחומר הרפואי המצורף, ולא על הציון הפורמלי של הפגיעה בטופס הבקשה. כלומר: אם מסומנת בטופס פגיעה בתחום מסוים, אך לא מצורפות אסמכתאות, לא תתקבל הבקשה בנושא זה. יש צורך בתיעוד רפואי מקצועי, לגבי כל פגיעה ופגיעה. כך, למשל: אם הנפגע מעיד על בעיות נפשיות (כגון: חרדה ולחץ) יש לצרף לטופס הבקשה תיעוד מפסיכיאטר, וכך גם בנוגע לתחומים אחרים.

יש היתר על פי חוק להיכנס עם מלווה לבדיקות ולוועדה וכן עו"ד מייצג רשאי להיות נוכח בוועדה. יש לציין שהחברות השונות העוסקות בזכויות רפואיות אינן מורשות לייצג אדם בוועדה עצמה

התייצבות המבקש למושב הוועדה

לרוב, המבקש יוזמן לבדיקות רופא מומחה, בהתאם לתחום ממנו הוא סובל, במועדים שונים. לאחר הבדיקות השונות של רופאי הביטוח הלאומי, תתכנס הוועדה בה יישב רופא אחד ומזכיר המתעד את הוועדה.
בנוסף, יש היתר על פי חוק להיכנס עם מלווה לבדיקות ולוועדה; וכן עו"ד מייצג רשאי להיות נוכח בוועדה. יש לציין שהחברות השונות העוסקות בזכויות רפואיות אינן מורשות לייצג אדם בוועדה עצמה. הן מורשות לייעץ למבקש ולהכין אותו לוועדה, אך לא להיכנס אליה.

הוועדה הרפואית היא הגוף שקובע את אחוזי הנכות של האדם בעקבות התאונה. אחוזי הנכות נקבעים בהתאם למבחנים רפואיים שבתקנות הביטוח הלאומי. ברשימה ישנו אחוז נכות מוגדר לכל ליקוי רפואי

כיצד נקבעת הנכות הרפואית?

כאמור, הוועדה הרפואית היא הגוף שקובע את אחוזי הנכות של האדם בעקבות התאונה. אחוזי הנכות נקבעים בהתאם למבחנים רפואיים שבתקנות הביטוח הלאומי. ברשימה ישנו אחוז נכות מוגדר לכל ליקוי רפואי. כך למשל: מי שנקטעה לו השוק יקבל 55% אחוזי נכות רפואית לפי סעיף 47 (7) (א) ברשימת המבחנים. רשימת המבחנים מופיעה באתר הביטוח הלאומי, ב"מדור חוקים ותקנות", בספר המבחנים. אם לאדם יש כמה מחלות, והרופא קבע אחוזים לכל מחלה בנפרד, אחוז הנכות הכולל ייקבע לפי חישוב משוקלל של אחוזי הנכות הרפואיים (ולא חיבור של הסכומים שלהם).

נוכחות עו"ד מייצג בוועדה מעלה את הסיכוי שיתייחסו למבקש בצורה רצינית כיוון שהוא דואג לכך שהבעיות המשמעותיות יוצגו בפני הוועדה ומפנה את תשומת לב למסמכים הרפואיים ולבעיות הרפואיות החמורות מהן סובל המבקש

טיפים חשובים לפני הופעה בוועדה

חוות דעת רפואית: לעתים מומלץ להגיע לוועדה עם חוות דעת רפואית - מסמך מרופא מקצועי פרטי, בו הרופא מפרט את הבעיות מהם המבקש סובל ואת אחוזי הנכות שהרופא סבור שיש לתת למבקש. חוות דעת כאמור מעלה את הסיכוי שהוועדה תתייחס ברצינות לבעיות הרפואיות המוצגות. בנוסף, על הוועדה להסביר כיצד היא מתייחסת לאמור בחוות הדעת: מקבלת את האמור או אינה מקבלת?

נוכחות עו"ד בוועדה: נוכחות עו"ד מייצג בוועדה מעלה את הסיכוי שיתייחסו למבקש בצורה רצינית; עורך הדין דואג לכך שהבעיות המשמעותיות יוצגו בפני הוועדה; הוא מפנה את תשומת לב הוועדה למסמכים הרפואיים ולבעיות הרפואיות החמורות מהן סובל המבקש. הוא עשוי להפנות את תשומת ליבה של הועדה גם לסעיפים המתאימים לדעתו ברשימת המבחנים ולנושאים אשר יש לשים עליהם דגש.

קבלת ההחלטה ע"י הוועדה: הוועדה אינה נותנת את החלטתה במקום. לאחר הוועדה, המבקש "משוחרר" והתשובה מתקבלת באמצעות הדואר או באתר ביטוח לאומי. ניתן לקבל את תוצאות הוועדה בהסכמה או להגיש עליהן ערר. במקרה של הגשת ערר, הערר מוגש לוועדה הרפואית לעררים, במסגרת ביטוח לאומי. על כל ועדה רפואית ראשונה ניתן להגיש ערר.

אם ועת הערר מגיעה למסקנה שהוועדה מדרג ראשון טעתה, היא יכולה לשנות את אחוזי הנכות. יש לשים לב שוועדת הערר יכולה גם להקטין את אחוזי הנכות ולא רק להגדיל אותם

הרכב ועדת הערר

בוועדת הערר יושבים שלושה רופאים (ללא קשר למספר תחומי הפגיעה), אשר אינם הרופאים שישבו בוועדה הקודמת. בוועדת הערר, המבקש עובר בדיקה חוזרת. אם הוועדה מגיעה למסקנה שהוועדה מדרג ראשון טעתה, היא יכולה לשנות את אחוזי הנכות. יש לשים לב שוועדת הערר יכולה גם להקטין את אחוזי הנכות ולא רק להגדיל אותם. גם לביטוח לאומי יש זכות לערער לוועדת הערר. לכן, הערר טומן בחובו לא רק סיכוי, אלא גם סיכון. ערר זה נחשב ערר רפואי.

ניתן לערער גם על הוועדה הרפואית לעררים, באמצעות ערעור לבית הדין לעבודה. עם זאת, ערעור זה יהיה מטעמים משפטיים בלבד, ולא ניתן לבקש מינוי רופא חדש

ערעור על החלטת ועדת הערר

ניתן לערער גם על הוועדה הרפואית לעררים, באמצעות ערעור לבית הדין לעבודה. עם זאת, ערעור זה יהיה מטעמים משפטיים בלבד, ולא ניתן לבקש מינוי רופא חדש. בערעור זה, ניתן לטעון טיעונים משפטיים בלבד, מתחומי המשפט המנהלי, כגון: הוועדה לא התייחסה לכל החומר שהוצג בפניה; לא ישב בוועדה רופא בתחום המקצועי של הבעיה הרפואית ממנה סובל המבקש, הוועדה לא התייחסה לחוות הדעת של הרופא מטעם המבקש, הוועדה לא נימקה היטב את החלטתה וכו'.
אם בית הדין לעבודה סבור שהוועדה טעתה, הוא יכול לקבוע כי הוועדה טעתה ולהחזיר מחדש את הדיון לוועדה.

לסיכום: הוועדות הרפואיות בביטוח לאומי פועלות באופן מורכב. על הפונים לוועדה רפואית לדעת כי החלטת הוועדה כבדת משקל. לכן, יש להתכונן לוועדה היטב, בצורה יסודית. ערעורים רפואיים ניתן להגיש אך ורק לוועדת הערר של ביטוח לאומי. לכן, מומלץ להתכונן מראש לכל ועדה, ולהיות מלווה ע"י עו"ד העוסק בתחום, שיבטיח כי כל זכויות המבקש יבואו לידי ביטוי בוועדות השונות.

* משרד עו"ד מרדכי רסיוק - אבי רסיוק מתמקד במגוון נזקי גוף, כגון: תביעות לפיצויים בגין רשלנות רפואית, תאונות דרכים, תאונות עבודה, ביטוח לאומי ותחומים רבים נוספים

עוד בנושא:

ערעור על החלטות ועדה רפואית

ועדה רפואית – עצות וטיפים מקיפים ושימושיים