ספורטאים רבים נפצעים במהלך משחק, תחרות ו/או אימון (אימון קבוצתי או אימון אישי שנדרש מהם מטעם הקבוצה). מה שלא רבים מהם יודעים זה שפציעה כזו - נחשבת לתאונת עבודה, ולכן ניתן לקבל בגינה פיצויים (מענק חד פעמי או קצבת נכות) בסכומים לא מבוטלים.
אילו פיצויים ניתן לקבל בגין פציעת ספורט?
ספורטאי שנפצע יכול לקבל פיצויים משלושה מקורות במקביל:
א. ביטוח לאומי (תביעה כתאונת עבודה).
ב. פוליסות ביטוח מכוח חוק הספורט (פוליסת ביטוח המחויבת מטעם האגודה / ההתאחדות).
ג. פוליסת ביטוח תאונות אישיות (אם ישנה כזו).
כל פציעה של ספורטאי שנגרמה תוך כדי ועקב עיסוק זה, יכולה להיות מוכרת כתאונת עבודה, וזאת בתנאי שבין הספורטאי לקבוצה התקיימו יחסי עובד מעביד
הכרה בפציעה כתאונת עבודה בביטוח הלאומי
כאמור, כל פציעה של ספורטאי שנגרמה תוך כדי ועקב עיסוק זה, יכולה להיות מוכרת כתאונת עבודה, וזאת בתנאי שבין הספורטאי לקבוצה התקיימו יחסי עובד מעביד.
ההכרה של המוסד לביטוח לאומי בפציעה כתאונת עבודה מזכה בפיצוי כספי, בין אם מדובר ב"דמי פגיעה" ובין אם מדובר ב"קצבת נכות מעבודה" (זמנית או צמיתה).
ניתן לקבל דמי פגיעה בגין אבדן של עד 91 ימי עבודה, ובתנאי שהתובע לא עבד באף עבודה בתקופה זו
דמי פגיעה
דמי פגיעה הם למעשה פיצוי על אבדן ימי עבודה (בדומה לימי מחלה של שכירים).
ניתן לקבל דמי פגיעה בגין אבדן של עד 91 ימי עבודה, ובתנאי שהתובע לא עבד באף עבודה בתקופה זו.
יש להגיש למוסד לביטוח לאומי "תביעה לתשלום דמי פגיעה והודעה על תאונה בעבודה" (ב"ל 211), כאשר הפיצוי יינתן לאחר שרופא המוסד יעריך האם הליקוי והחבלה שבפניו מזכים/מקנים ימי מחלה (עד 91 ימים).
פיצוי זה אינו דורש את אישור הועדה הרפואית של הביטוח הלאומי ועומד על 75% מכלל ההכנסות המדווחת מכל מקורות העבודה של הנפגע יחדיו.
לאחר התביעה לתשלום דמי פגיעה, על מנת להמשיך בתקופת ההחלמה ולהמשיך בבירור האם נותרה נכות - יש להגיש תביעה לקביעת דרגת נכות (ב"ל 200)
תביעה לקביעת דרגת נכות
לאחר התביעה לתשלום דמי פגיעה, על מנת להמשיך בתקופת ההחלמה ולהמשיך בבירור האם נותרה נכות - יש להגיש תביעה לקביעת דרגת נכות (ב"ל 200); תביעה זו דורשת התייצבות מול ועדה רפואית ייעודית, הבוחנת את חומרת הפגיעה (בהתאם לתלונות ולממצאים הרפואיים) וקובעת את אחוזי הנכות בגינה (זמניים ו/או לצמיתות).
20% נכות ומעלה - קצבת נכות חודשית לכל החיים (גם אם חזר לעבוד בהמשך), שגובהה מחושב לפי גובה אחוזי הנכות שנקבעו - כפול 75% מהשכר המדווח
סכום הפיצויים הוא בהתאם לאחוזי הנכות שנקבעו:
• בין 0% ל- 8% נכות - לא ניתן פיצוי.
• בין 9% ל- 19% נכות - ניתן מענק חד פעמי (בנוסף לדמי הפגיעה ולתשלום בגין נכויות זמניות), המחושב לפי 75% מהשכר המדווח - כפול גובה אחוזי הנכות - כפול 43.
• 20% נכות ומעלה - קצבת נכות חודשית לכל החיים (גם אם חזר לעבוד בהמשך), שגובהה מחושב לפי גובה אחוזי הנכות שנקבעו - כפול 75% מהשכר המדווח.
מימון ההוצאות הרפואיות
משמעות נוספת של ההכרה בפציעה כתאונת עבודה, היא שבנוסף למענק החד פעמי או לקצבת הנכות שתשולם, יכוסו גם כל ההוצאות והטיפולים הרפואיים על ידי המוסד לביטוח הלאומי.
הכרה בפציעת ספורט כפגיעת עבודה מגנה על הספורטאי הפצוע גם מפני החמרה עתידית של הפגיעה, ומאפשרת לו במקרה של החמרה, להגיש תביעה להחמרת מצב ולהגדיל את אחוזי הנכות ובהתאם גם את גובה הקצבה
החמרת מצב
הכרה בפציעת ספורט כפגיעת עבודה מגנה על הספורטאי הפצוע גם מפני החמרה עתידית של הפגיעה, ומאפשרת לו במקרה של החמרה, להגיש תביעה להחמרת מצב ולהגדיל את אחוזי הנכות ובהתאם גם את גובה הקצבה.
כך למשל, טיפל הח"מ בשחקן כדורגל שנפצע בברכו בשנת 2011 וקיבל בגין הפציעה 15 אחוזי נכות (מענק חד פעמי מהמוסד לביטוח לאומי).
כעבור 5 שנים, חלה החמרה במצב הברך והוגשה תביעת החמרת מצב, שבעקבותיה העלה הביטוח הלאומי את אחוזי הנכות ל- 28%, ועל כן מקבל השחקן קצבה חודשית למשך כל חייו.
חשוב מאוד להביא לידיעת הוועדה הרפואית את כל הפגיעות מהן סובל הנפגע, שכן לכל סוג של פגיעה מוגדרים אחוזי נכות משלה, כאשר כל הנכויות משוקללות בחישוב אחוזי הנכות הסופיים לצורך הקצבה
שקלול הנכות הרפואית
חשוב מאוד להביא לידיעת הוועדה הרפואית את כל הפגיעות מהן סובל הנפגע, שכן לכל סוג של פגיעה מוגדרים אחוזי נכות משלה, כאשר כל הנכויות משוקללות בחישוב אחוזי הנכות הסופיים לצורך הקצבה.
כך לדוגמה, אם הוועדה קבעה 20% נכות בגין הפגיעה הראשית, ו-10% נכות בגין פגיעה נוספת, יחושבו אחוזי הנכות של הפגיעה הנוספת מתוך 80% (ולא מתוך 100%) כך שהנכות המשוקללת תהיה 28%.
במקרים מסוימים הקבועים בחוק, כאשר נקבעה קצבת נכות מעבודה לספורטאים מקצועיים, ניתן להגיש בקשה להיוון, שמשמעותה קבלת סכום הקצבה הכולל (בהפחתה מסוימת על פי תנאי המוסד לביטוח לאומי) בבת אחת
היוון
במקרים מסוימים הקבועים בחוק, כאשר נקבעה קצבת נכות מעבודה לספורטאים מקצועיים, ניתן להגיש בקשה להיוון, שמשמעותה קבלת סכום הקצבה הכולל (בהפחתה מסוימת על פי תנאי המוסד לביטוח לאומי) בבת אחת.
דבר זה מתאים במיוחד לספורטאים זרים אשר נפצעים בעבודה, מכיון שלאחר פרק זמן מסוים הם עוזבים את הארץ.
ההחלטה על הגדלת דרגת נכות על פי תקנה 15 היא בסמכות הוועדה הרפואית
הגדלת דרגת נכות לנפגע שאינו מסוגל לחזור לעבודה ("תקנה 15")
בנוסף לכל האמור לעיל, כאשר לנפגע נקבעת דרגת נכות לצמיתות, הוועדה בודקת אם הנכות שנגרמה לו מהפגיעה בעבודה משפיעה על היכולת שלו לחזור לעבודה שעבד בה לפני הפגיעה והאם הנכות גרמה לירידה קבועה של יותר מ- 20% מהכנסותיו.
במקרים אלה, יכולה הוועדה להגדיל את דרגת הנכות לצמיתות עד מחצית מדרגת הנכות שנקבעה לו.
לדוגמה: אם נקבעה לו דרגת נכות לצמיתות בשיעור 30%, הוועדה יכולה להגדיל את דרגת נכותו עד ל - 45%.
ההחלטה על הגדלת דרגת נכות על פי תקנה 15 היא בסמכות הוועדה הרפואית.
פציעות של ספורטאים אינן מוכרות בביטוח הלאומי אוטומטית כפגיעות עבודה, ויש חשיבות לאופן ניסוח התביעות
חשיבות ליווי וייצוג עו"ד
פציעות של ספורטאים אינן מוכרות בביטוח הלאומי אוטומטית כפגיעות עבודה, ויש חשיבות לאופן ניסוח התביעות, על כן, כדי לקבל הכרה של נפגע בעבודה וכדי למקסם את אחוזי הנכות המגיעים לנפגע בגין התאונה, ישנה חשיבות רבה לליווי של עו"ד במהלך ההליך כולו - מתחילתו ועד סופו.
תפקידו של עורך הדין הוא להגיש את התביעה בצורה מדויקת ומפורטת, לרבות המצאת מסמכים רלוונטיים וניסוח נכון של התביעה.
במהלך הוועדה הרפואית, מתלווה עורך הדין נפגע, במטרה לוודא שהנפגע פורש בפני הועדה את כל התלונות בדבר הפגיעה באופן מדויק, מורחב ורלוונטי, וכן לוודא כי כל הדברים שנאמרו אכן נרשמים ומתועדים בפרוטוקול הוועדה.
אם החלטת הוועדה אינה משקפת את חומרת הפגיעה (בהתאם לניסיונו של עורך הדין ולהערכה הרפואית), מגיש עורך הדין ערעור במסגרת ביטוח לאומי לוועדה מדרג שני, כאשר אם תוצאות הערעור אינן לשביעות רצונו - פונה עורך הדין בערעור לביה"ד לעבודה.
על פי תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), אם נגרם נזק קל למיניסקוס - יהיה זכאי הנפגע ל-10% נכות
פציעה במיניסקוס כדוגמא להמחשה
פציעה במיניסקוס היא פציעה שכיחה מאוד בקרב ספורטאים בכלל, בייחוד בקרב שחקני כדורגל.
סעיף 48 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט"ז-1956, קובע את הפרמטרים השונים לקביעת אחוזי הנכות בגין קרע במיניסקוס בברך: מידת הפגיעה התפקודית בברך, מידת הפגיעה במיניסקוס, האם כתוצאה מהפגיעה במיניסקוס קיימות נעילות של הברך, האם בוצע ניתוח לכריתת המיניסקוס, האם בעקבות הניתוח עדיין קיימות הפרעות תפקודיות או שינויים ודלדול שרירים ועוד.
על פי תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט"ז-1956:
אם נגרם נזק קל למיניסקוס - יהיה זכאי הנפגע ל-10% נכות.
אם הנזק במיניסקוס כולל נעילות של הברך (Locking) - יהיה זכאי הנפגע ל-20% נכות.
אם הנפגע עבר ניתוח להוצאת מיניסקוס, אך אינו סובל מהפרעות תפקודיות - לא יהיה זכאי לנכות (0%).
אם לאחר הניתוח לכריתת המיניסקוס, קיימים שינויים ארטרוטיים קלים ו/או דלדול קל של שרירים - יהיה זכאי הנפגע ל-10% נכות.
מכאן, ניתן להבין כי ישנה חשיבות רבה לאופן הצגת כלל הטענות, התלונות והטיעונים בפני הועדה הרפואית.
אחת הטעויות הנפוצות של נפגעים שניגשים לוועדה רפואית ללא ליווי עו"ד היא שהם מציינים בפני הוועדה רק את הפגיעה העיקרית, מבלי להבין לעיתים את משמעות ההשלכות של פגיעות נלוות (כגון נעילות ברך, פגיעה נוירולוגית וכו'), ולכן בקשתם נדחית, או שנקבעים להם אחוזי נכות נמוכים בהרבה מהאחוזים המגיעים להם.
חשוב לציין, כי מלבד אחוזי הנכות הנקבעים בגין פגיעה במיניסקוס, ישנם סעיפים נוספים בתקנות הביטוח הלאומי המתייחסים למצבים של פגיעה בברך, כגון: אי יציבות של הברך, הגבלה בתנועות הברך, נזקים נוירולוגים, קרע ברצועות בברך ועוד.
כך לדוגמא, אי יציבות צדדית קשה (כשהברך מתעקמת תחת כובד משקל הגוף לצד אחד) מעניקה זכאות ל-30% נכות.
אי יציבות אחורית/ קדמית מעניקה זכאות ל-20% נכות וכך הלאה.
* השתתפה בהכנת הכתבה - יערית טרבלסי, כתבת זאפ משפטי
