תביעות נכות בביטוח הלאומי
מדי יום מתקבלות במוסד לביטוח לאומי מאות תביעות מסוגים שונים, ביניהן גם תביעות להכרה בנכות עקב מחלה או פגיעה.
אדם שחלה במחלה או נפגע בתאונה בעבודה, חווה שינוי טוטאלי של שגרת החיים לה היה מורגל קודם לכן. הפגיעה עלולה להגביל את תנועותיו, הוא עשוי להתקשות לעבוד ולהשתכר למחייתו לתקופה ממושכת, או לצמיתות, חייו סובבים סביב טיפולים רפואיים, נטילת תרופות יקרות והוצאות נוספות שלא היו קיימות טרם הפגיעה או המחלה.
המוסד לביטוח לאומי מעמיד בפני נפגעים אלו את האפשרות לשמור על שגרת החיים ככל שהדבר ניתן, ולהבטיח להם אמצעי קיום ומחייה במידה שאפשרות זו נבצרה מהם עקב פגיעתם.
גובה הסיוע הכספי אותו מעניק המוסד לביטוח לאומי לנפגעים נקבע על פי מספר קריטריונים, ביניהם: חומרת הפגיעה, היקף הנזקים שנגרמו לתובע, בחינת יכולת ההשתכרות העתידית שלו, סוג העיסוק בו עבד טרם הפגיעה או המחלה והאם יוכל להמשיך ולעסוק בו גם בעתיד.
תביעה להכרה בנכות בביטוח הלאומי היא הליך המורכב ממספר שלבים, כאשר המשמעותי מביניהם הוא התייצבות בפני ועדה רפואית המתכנסת כדי לבחון את מצב התובע, לבדוק את התיעוד הרפואי שמסר לה, ובסופו של דבר מקבלת ועדה זו החלטות הרות גורל לעתיד התובע.
גובה הסיוע הכספי אותו מעניק המוסד לביטוח לאומי לנפגעים נקבע על פי מספר קריטריונים, ביניהם: חומרת הפגיעה, היקף הנזקים שנגרמו לתובע, בחינת יכולת ההשתכרות העתידית שלו, סוג העיסוק בו עבד טרם הפגיעה או המחלה והאם יוכל להמשיך ולעסוק בו גם בעתיד
התייצבות בפני ועדה רפואית
מהי בעצם ועדה זו? מדובר בהרכב של כמה רופאים המומחים בענפי רפואה שונים, כגון: קרדיולוגיה, עיניים, פסיכיאטריה, אורטופדיה וכיוצ"ב. על הועדה למנות רופא אחד לפחות המתמחה במחלה/פגיעה הרלוונטית לתביעה. אם מדובר ביותר ממחלה אחת, יישבו בוועדה רופאים נוספים המתמחים בתחום המדובר.
הוועדה הרפואית תקבע כמה אחוזי נכות יינתנו לתובע. החלטתה מסתמכת על מספר גורמים, ביניהם "ספר המבחנים" של הביטוח הלאומי, בו קיימת רשימה של סוגי המחלות, הליקויים הרפואיים והפגיעות הקיימים בעולם הרפואה ואשר ביטוח לאומי מכיר בהן כמחלות בגינן יש זכאות לנכות. כמו כן יש להמציא מסמכים רפואיים של התובע, אישורי אשפוז, רופא משפחה, מקום עבודה, במידה ומדובר בתאונת עבודה וכדומה.
בהתאם לגובה אחוזי הנכות שתקבע הוועדה הרפואית, יחושב גובה קצבת הנכות אותה יקבל התובע. אם כן, להחלטות הוועדה הרפואית יש חשיבות רבה שתקבע את גורלו הכלכלי של התובע.
אחרי שרופאי הוועדה יגבשו את מסקנותיהם ואת חוות דעתם בנוגע לפנייה, הם יעבירו את החלטתם לרופא המוסמך בוועדה, אשר יקבע את דרגת הנכות באחוזים.
משמעות הדבר היא, שבידי הוועדה הסמכות לקבוע את דרגת החומרה של הנכות או הפגיעה, האם מדובר בפגיעה זמנית או צמיתה, וכאמור כמה אחוזי נכות יינתנו לתובע.
החלטת הוועדה הרפואית מסתמכת על מספר גורמים, ביניהם "ספר המבחנים" של הביטוח הלאומי, בו קיימת רשימה של סוגי המחלות, הליקויים הרפואיים והפגיעות הקיימים בעולם הרפואה ואשר ביטוח לאומי מכיר בהן
היערכות לקראת הוועדה הרפואית
לפני ההתייצבות בפני הוועדה, יש לבצע הכנה מדוקדקת של כל המסמכים והניירת הנדרשת להצגה ועיון משתתפי הוועדה. אם התובע יסתייע בעו"ד, הוא יסייע לו להכין את כל הטפסים הנדרשים, למשל: טופס התביעה של הביטוח הלאומי, רשימה מפורטת של כל הטיפולים אותם קיבל התובע, הכוללים אשפוזים, ניתוחים וכד', קבלות על תרופות שנרכשו, סיוע שקיבל התובע בביתו ועוד.
בהתאם לגובה אחוזי הנכות שתקבע הוועדה הרפואית, יחושב גובה קצבת הנכות אותה יקבל התובע
ייצוג משפטי בוועדה הרפואית
החלטות הוועדה הן הרות גורל לתובע. דמי קצבת הנכות הם במקרים רבים אקוטיים להמשך שגרת חייו של התובע שבעקבות המחלה או הפציעה התהפך עליו עולמו והוא נטול יכולת להמשיך ולהשתכר למחייתו כבעבר, או שכושר ההשתכרות שלו נפגע משמעותית והוא יתקשה לשמור על אותה רמת חיים אליהם הורגל טרם מחלתו או פציעתו. מסיבות אלו בעיקר, חשוב מאד להיעזר בעורך דין שעוסק בביטוח לאומי, שמכיר היטב את התנהלות הוועדות הרפואיות ומשום שכך יכול לייצג, גם פיזית, את התובע בעת בדיקות הוועדה.
התובע יוכל לתאר בפני הוועדה את השינויים שחלו בחייו בעקבות המחלה או הפגיעה ואת הצרכים שהתעוררו בעקבותיה. במקרים רבים מקשים חברי הוועדה על התובע בשאלות סבוכות, ב"התקלות" שונות ובנסיון לערער את אמינותו ואת צדקת דבריו. התובע עצמו נתון לרוב בסערת רגשות, בלחץ מהמעמד ועלול לשדר חוסר בטחון, להתקשות בדיבור ולא להציג את מצבו נאמנה. במקרים כאלו יכול ערוך דינו לקבל את זכות הדיבור במקום התובע ולתת תמונת מצב אובייקטיבית שאינה מושפעת מרגשות.
בנוסף לכך, אם החלטות הוועדה הרפואית אינן מספקות את התובע, הוא יוכל, בסיוע עורך דינו, להגיש ערעור. גם במקרים בהם חלה החמרה במצבו של התובע, הוא יוכל להגיש בקשה להגדלת אחוזי הנכות שלו, בהתאם למצבו החדש.
היה והחלטות הוועדה אינן מקובלות על התובע, יוכל להגיש ערעור בפני הועדה הרפואית לעררים
דברים שחשוב לדעת
* אל הוועדה הרפואית מגיע אדם שהמוסד לביטוח לאומי כבר הכיר בנכותו, זמנית או צמיתה. יחד עם הנאמר, התהליך לא יושלם ללא התייצבות מול ועדה זו, שבידיה הסמכות לקבוע את אחוזי הנכות לתובע, מהם ייגזרו דמי קצבת הנכות שיקבל מביטוח לאומי.
* באפשרותו של עורך הדין המייצג את התובע לוודא מראש, שבוועדה יהיה נוכח רופא מומחה עם נסיון העונה במדויק לתחום הפגיעה של התובע. יש לנוכחות זו משמעות רבה, מאחר שרק רופא כזה יוכל להעריך את חומרת הפגיעה או המחלה של התובע.
* כאמור, לעורך הדין המייצג יש את הזכות לדבר בשם התובע אם ההתרגשות הכריעה אותו, ולדון בענייניו בפני הוועדה.
* חשוב מאד לעיין בטופס התביעה של המוסד לביטוח לאומי ולוודא שלא חסר אף מסמך שעלול לעכב את מועד התכנסות הוועדה הרפואית, או להטות את הכף בהחלטות על דרגת הנכות שתיקבע לתובע.
* היה והחלטות הוועדה אינן מקובלות על התובע, יוכל להגיש ערעור בפני הועדה הרפואית לעררים. את הערעור יוכל להגיש תובע לנכות כללית שנקבעו לו פחות מ- 80% נכות רפואית, או תובע נכות מעבודה, בגין כל דרגת נכות שנקבעה לו.
* על התובע להגיש את הערעור בכתב לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום מגוריו, בו יפורטו סיבות ונימוקי הערעור. את המסמך יש לשלוח בתוך 60 יום ממועד קבלת החלטת הוועדה הרפואית.
* הערעור נבחן על ידי הוועדה הרפואית לעררים, אשר מורכבת משניים עד שלושה רופאים.
* החלטות הוועדה לעררים היא סופית ולא ניתן לשנותה, אלא אם מדובר בשאלת חוק. במקרה כזה ניתן לפנות לבית הדין האזורי לעבודה בתוך 60 יום ממועד קבלת החלטות ועדת העררים.
* חשוב מאד: אם ועדת העררים שוקלת להפחית מאחוזי הנכות שנקבעו לתובע במעד הוועדה הרפואית הראשונה, באפשרותו לבטל את הערער ודרגת הנכות תשאר כפי שנקבעה במקור.
