מערכת הבריאות במדינת ישראל רחבה ומגוונת. קיימים מספר חוקים עיקריים, שעליהם מתבססת כל המערכת: חוק ביטוח בריאות ממלכתי, חוק זכויות החולה, חוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות ועוד.
החוקים מאפשרים לכל תושב במדינת ישראל לקבל שירותי בריאות ממלכתיים, באמצעות אחת מקופות החולים. החוקים מסדירים את זכויות התושבים, סל שירותי הבריאות, הביטוח המשלים וההתנהלות של קופות החולים.
חוק ביטוח בריאות ממלכתי קבע סל בריאות אחיד, משותף לכל קופות החולים, הנסמך על השירותים אשר ניתנו על ידי קופות החולים ועל ידי המדינה
כיצד פועלות קופות החולים?
מערכת קופות החולים מהווה רובד בסיסי הממומן בחלקו מתקציב המדינה; ובחלקו מדמי ביטוח הבריאות, אותם גובה המוסד לביטוח לאומי. אין כל הגבלה על רישום בקופת חולים, בשל גיל או מצב בריאותי.
נקבע, כי יינתן שירות אחיד לכלל קופות החולים בשוק. עם זאת, מבוטחי קופות החולים זכאים להרחבה הנקראת שב"ן - שירות בריאות נוסף, הכולל בתוכו שירותים אשר לא נכללו בסל השירותים. זאת, בתמורה לתשלום נוסף.
חוק ביטוח בריאות ממלכתי קבע סל בריאות אחיד, משותף לכל קופות החולים, הנסמך על השירותים אשר ניתנו על ידי קופות החולים ועל ידי המדינה. ועדה הממונה על ידי הממשלה מדי שנה (ועדת הסל) קובעת מדי שנה את התרופות והשירותים החדשים שייכנסו לסל. זאת, בהתאם לתקציב הנקבע מדי שנה על ידי הכנסת.
תהליך החיתום הרפואי מורכב משני חלקים עיקריים: קבלת מידע על מצבו הרפואי של המועמד לביטוח; ושקלול המידע לכדי הסיכון הגלום בכל מצב רפואי
מהו החיתום הרפואי הנדרש בעת קבלת המבוטח?
חיתום מהווה חלק בלתי נפרד מתהליך קבלת המבוטח לפוליסה.
תהליך החיתום הרפואי מורכב משני חלקים עיקריים: קבלת מידע על מצבו הרפואי של המועמד לביטוח; ושקלול המידע לכדי הסיכון הגלום בכל מצב רפואי.
כך, כתוצאה מהתהליך, עשויה חברת הביטוח לסרב לקבל את המבוטח או לקבל אותו בתנאים מסוימים. כמו כן, חברת הביטוח יכולה להעלות את הפרמיה בשל מצב בריאותי מסוים. לעיתים, חברת הביטוח עשויה להחריג חלק מהכיסויים.
במקרה הצורך, יתבקש המועמד לביטוח להמציא גם מסמכים רפואיים - פירוט של בעיה רפואית או הבהרות נוספות. המידע שנאסף עובר לעיונו של החתם הרפואי.
החלטת החתם הרפואי אינה ניתנת בחלל ריק, אלא מסתמכת בראש ובראשונה על ידע רפואי נרחב, סטטיסטיקות ומחקרים רפואיים עדכניים, העוסקים בהתפתחות מחלות, הטיפול במחלות ועוד
כיצד מתקבלות החלטות החתם הרפואי?
חשוב לציין כי החלטת החתם הרפואי אינה ניתנת בחלל ריק, אלא מסתמכת בראש ובראשונה על ידע רפואי נרחב, סטטיסטיקות ומחקרים רפואיים עדכניים, העוסקים בהתפתחות מחלות, הטיפול במחלות, הכרה לעומק של תכנית הביטוח אותה מעוניין המועמד לרכוש, הכרה של שירותי הרפואה במקומות שונים בעולם.
כמובן, יש להתחשב בכל החלטה בתיק הביטוח הקיים בחברה; ולקחת בחשבון את השפעת המועמד הבודד על כלל המבוטחים בחברת הביטוח.
בנוסף לשב"ן, קיימים סוגים שונים של ביטוחי בריאות - ובהם: ביטוח מחלות קשות (לרבות סרטן); תרופות מחוץ לסל הבריאות; ביטוח סיעודי וביטוח נסיעות לחו"ל.
המצב כיום במערכת הבריאות הציבורית במדינת ישראל - רחוק מלהיות אידיאלי. לכן, בפועל, בהחלט יש צורך ברכישת ביטוח בריאות פרטי
האם באמת צריך את כל ביטוחי הבריאות הפרטיים, מעבר לשב"ן?
במצב אידיאלי, התשובה לשאלה זו היתה צריכה להיות "לא". עם זאת, המצב כיום במערכת הבריאות הציבורית במדינת ישראל - רחוק מלהיות אידיאלי. לכן, בפועל, בהחלט יש צורך ברכישת ביטוח בריאות פרטי.
במרבית המקרים, אפשר "להסתדר" עם הביטוח הרגיל והבסיסי שמקנה חברות בקופת חולים; ותשלום מס הבריאות היורד מהמשכורת.
הבעיות מתחילות במקרי חירום, כאשר מתגלה מחלה קשה, ורוצים לבחור את הרופא המטפל, להשיג קיצור תורים ולקבל את הטיפול הטוב ביותר.
במקרה שחוזה הביטוח מהווה הפליה לפי החוק, על חברת הביטוח לציין כי ההחלטה נבעה מכך שהסיכון הביטוחי של אותו אדם גדול, עקב מוגבלותו, בהשוואה לאדם שאינו בעל אותה מוגבלות
מה קובע החוק בנוגע לאנשים עם מוגבלות?
גם על חברות הביטוח קיימות הגבלות מבחינת החוק. כך, יש לזכור כי חוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות קובע בסעיף 2: "חוק זה מטרתו להגן על כבודו וחירותו של אדם עם מוגבלות ולעגן את זכותו להשתתפות שוויונית ופעילה בחברה בכל תחומי החיים; וכן לתת מענה הולם לצרכיו המיוחדים, באופן שיאפשר לו לחיות את חייו בעצמאות מרבית, בפרטיות ובכבוד, תוך מיצוי מלוא יכולתו".
על פי החוק, אין להפלות אדם עקב מוגבלותו בקבלה לעבודה, בקידומו ובפיטוריו. החוק מעניק העדפה מתקנת לנכים ודורש מתן ייצוג הולם בקרב העובדים. בנוסף, תחבורה ומקומות ציבוריים חייבים לאפשר גישה נוחה לאנשים עם כל סוגי המוגבלויות.
חברות הביטוח מנהלות סיכונים ומתבססות על נתונים אקטואריים, נתונים סטטיסטיים, מידע רפואי או מידע אחר - אמינים ורלוונטיים להערכת הסיכון הביטוחי המסוים.
במקרה שחוזה הביטוח מהווה הפליה לפי החוק, על חברת הביטוח לציין כי ההחלטה נבעה מכך שהסיכון הביטוחי של אותו אדם גדול, עקב מוגבלותו, בהשוואה לאדם שאינו בעל אותה מוגבלות.
חל איסור על חברת הביטוח מלפסול מבוטח מלרכוש פוליסת ביטוח בעקבות בדיקה גנטית
מה היחס בין בדיקות גנטיות מניעתיות לבין ביטוח בריאות?
רבים מנצלים את המהפכות המדעיות ודואגים לבצע בדיקות גנטיות מניעתיות, כדי לחשוף רגישות גנטית מבעוד מועד.
חל איסור על חברת הביטוח מלפסול מבוטח מלרכוש פוליסת ביטוח בעקבות בדיקה גנטית. בנוסף, המבטח לא יעשה כל שימוש במידע מהבדיקה - כדי לקבל או לדחות מבוטח לכיסוי ביטוחי כלשהו. אין להגדיל או להקטין את דמי הביטוח או להשפיע על תנאי הכיסוי בדרך כלשהי.
כיום, בכל פוליסת ביטוח קיים כיסוי כספי ייעודי לבדיקה גנטית.
מה ההבדל בין מחלה גנטית למחלה תורשתית?
אנו מקבלים את הגנים מהורינו: מחצית מהגנים מהאב ומחצית מהגנים מהאם. אם חלק מהגנים שלנו פגומים, ייתכן שבמהלך ההפריה תיווצר מחלה גנטית. זאת, להבדיל ממחלה תורשתית שעוברת מדור לדור; או שהפוטנציאל שהמחלה תתפרץ עובר מדור לדור, על ידי העברה של גנים של ההורה לצאצא, ללא קשר לתהליך ההפריה. כלומר: לא כל המחלות הגנטיות הן מחלות תורשתיות.
* פרופסור זיו רייך הינו דיקן בית הספר לביטוח באקדמית נתניה.
