פוליסות הביטוח הפרטיות מציעות לציבור גם פוליסות ביטוח סיעודיות, המבטיחות קצבה חודשית במקרה שאדם הופך לסיעודי, על פי הקריטריונים שהוגדרו בפוליסה. עם זאת, בפועל, למרבה הצער חברות הביטוח נוטות לדחות את רוב תביעות הסיעוד המוגשות להן, בטענה שהמבוטחים אינם עונים על הקריטריונים שמגדירים את זכאותם לקבלת קצבת הסיעוד.
במקרים כאלה, שבהם חברת הביטוח דוחה את התביעה מסיבות שלכאורה אינן מוצדקות, לא כדאי להרים ידיים, קיימת לכם הזכות להגיש תביעה לביהמ"ש נגד חברת הביטוח. זאת, כדי לממש את זכאותכם לקצבת הביטוח הסיעודי.
חולה סיעודי הוא אדם שכתוצאה ממחלה או תאונה, הגיע למצב בו הוא זקוק לעזרה בביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות
מהם הקריטריונים לקביעת מצב סיעודי?
חוזר הביטוח (2013-1-5) שקבע הממונה מטעם משרד האוצר, מגדיר כי מקרה הביטוח בביטוח סיעודי יכול שיתרחש כאשר חל "מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות X מתוך 6 הפעולות המנויות בחוזר".
כלומר: חולה סיעודי הוא אדם שכתוצאה ממחלה או תאונה, הגיע למצב בו הוא זקוק לעזרה בביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות. מספר פעולות היומיום (ADL - Activities of Daily Living) המזכות אותו בקצבת סיעוד משתנות מחברת ביטוח אחת לאחרת.
נבדקות שש פעולות בסיסיות. כך למשל: להתלבש ולהתפשט - בקריטריון זה, נבחנת מידת יכולתו של אדם להתלבש ולהתפשט לבד
מהן הפעולות הבסיסיות הנבדקות?
נבדקות שש פעולות בסיסיות.
• לקום ולשכב (מעברים) - בקריטריון זה, נבחנת מידת יכולתו של האדם לעבור משכיבה לישיבה, מישיבה לעמידה ולהפך.
• להתלבש ולהתפשט - בקריטריון זה, נבחנת מידת יכולתו של אדם להתלבש ולהתפשט לבד; יש התייחסות לכל פריטי הלבוש: נעילה וחליצה של נעליים, גרביים, מכנסיים, חולצה, בגדים תחתונים וכו'.
• להתרחץ - בקריטריון זה נבחנת מידת יכולתו של האדם לבצע את פעולות הרחיצה השונות בכוחות עצמו: כניסה ויציאה מהמקלחת, יכולתו להסתבן, להתנגב וכו'.
• לאכול ולשתות - בקריטריון זה, נבחנת מידת יכולתו של האדם להזין את עצמו: לבשל, לחתוך, להגיש ולהעביר את האוכל מהצלחת אל הפה.
• לשלוט על סוגרים - בקריטריון זה, נבחנת מידת השליטה של אותו אדם על שני הסוגרים; ובהתאם, רמת הצורך שלו בשימוש במוצרים סופגים למיניהם (מטיטולים ועד פדים).
• להתנייד - בקריטריון זה נבחנת יכולתו של האדם לנוע ממקום למקום: בצורה עצמאית, בסיוע של אדם נוסף, עם כיסא גלגלים או עם הליכון.
דמנציה (אלצהיימר) מוגדרת כתשישות נפש, אך ישנם מצבים נוספים שאינם דמנציה, העונים על הקריטריונים של הגדרה זו
מהי תשישות נפש?
בנוסף ל-6 הקריטריונים התפקודיים-פיזיים, יש מצב סיעודי נוסף, המוגדר כ"תשישות נפש" (שטיון).
הגדרה סיעודית זו מתייחסת לאדם שנפגעו יכולותיו הקוגניטיביות, במידה כזו שהוא אינו יכול לדאוג לעצמו ואף עלול לסכן את עצמו ו/או אחרים. דמנציה (אלצהיימר) מוגדרת כתשישות נפש, אך ישנם מצבים נוספים שאינם דמנציה, העונים על הקריטריונים של הגדרה זו. כך, למשל: במקרים שבהם ישנו דיכאון קשה (עד לרמת אפאתיות) וכדומה.
במקרים שבהם אדם בעל פוליסת ביטוח סיעודית מגיע למצב שבו הוא נזקק למימושה, עליו (לרוב באמצעות פנייה של קרובי משפחתו לעורך דין) להגיש את התביעה לחברת הביטוח, שבה הוא מבוטח
מה כולל הליך תביעת קצבת סיעוד מחברות הביטוח?
במקרים שבהם אדם בעל פוליסת ביטוח סיעודית מגיע למצב שבו הוא נזקק למימושה, עליו (לרוב באמצעות פנייה של קרובי משפחתו לעורך דין) להגיש את התביעה לחברת הביטוח, שבה הוא מבוטח.
עם קבלת התביעה, תשלח חברת הביטוח רופא מטעמה אל המבוטח.
תפקיד הרופא הוא לבדוק את מצב תפקודו של המבוטח, בהתאם ל-6 פעולות ה-ADL. במהלך הבדיקה, מקבלת כל תת פעולה ניקוד משל עצמה (כך, למשל: יכולת ללבוש חולצה, יכולת ללבוש מכנסיים וכו').
בתום הבדיקה, נבחן כמה ניקוד קיבלה במצטבר כל אחת מפעולות ה-ADL; לצורך קבלת ההחלטה, מחשיבים את פעולות ה-ADL שבהן הניקוד היה גבוה מ-50% (כלומר: פעולות שבהן המבוטח נזקק לסיוע, ביותר ממחצית תתי הפעולות).
מספר פעולות ה-ADL הדרושות לשם קבלת הקצבה עצמה, משתנה בין הפוליסות השונות. חלק מחברות הביטוח דורשות עמידה בלפחות 3 פעולות ADL; ואצל חלק מחברות הביטוח, מספיקות 2 פעולות, בתנאי שאחת מהן היא שליטה על סוגרים.
עם זאת, כדאי לדעת שגם בהגדרת הקריטריונים, יש שוני בין הפוליסות. כך, למשל: בבחינת קריטריון השליטה על הסוגרים - חלק מחברות הביטוח מגדירות מענה על קריטריון זה רק לאחר בדיקות שמוכיחות שאכן יש חוסר שליטה בסוגרים; לחברות ביטוח אחרות, מספיקה העובדה שפעמים רבות "בורח" למטופל (למשל: במקרה שבו האדם מרגיש שהוא צריך להתפנות, אך בשל קושי בהליכה הוא אינו מספיק להגיע לשירותים בזמן ו"מפספס" באמצע הדרך).
גם בבחינת קריטריון ההתניידות קיים הבדל: חלק מחברות הביטוח מגדירות שימוש בהליכון כחוסר יכולת התניידות עצמאית; בחברות ביטוח אחרות, התניידות בעזרת הליכון נחשבת כיכולת התניידות עצמאית.
ישנם מקרים בהם חברת הביטוח דוחה את התביעה - לא משום שהמבוטח אינו סיעודי, אלא מכיון שיש חריג בפוליסה
מהם הקשיים הנפוצים שמערימות חברות הביטוח?
אין זה סוד כי חברות הביטוח אינן ששות לשלם. לכן, הן נוטות לדחות את רוב תביעות הסיעוד, בטענה שאותם מבוטחים אינם עונים על הקריטריונים של הזכאות לקצבת סיעוד ע"פ הפוליסה.
למרבה הצער, אי עמידה במבחן הקריטריונים ע"פ חברת הביטוח אינה משקפת תמיד את מצבו האמיתי של המבוטח התובע, אלא נובעת מהבנה שגויה של הרופא הבודק ו/או מפעולות ערמומיות שנעשות ע"י חוקרים מטעם חברת הביטוח, אשר נועדו להגן על האינטרסים של חברות הביטוח.
כך, לדוגמה:
• הרופא מבחין במבוטח שמסוגל לקום מהכיסא - ולכן אינו נותן ניקוד על מעברים, על אף שאותו מבוטח מתקשה מאוד לעבור משכיבה לישיבה.
• הרופא מבחין במבוטח שיכול ללבוש חולצה בעזרת יד אחת בלבד (למשל: במקרה שבו היד השנייה נפגעה, כתוצאה מאורע מוחי) לכן, הרופא אינו נותן ניקוד על לבוש, זאת על אף שאותו אדם לא יכול ללבוש את החולצה לבדו ובלי להעזר בזולת.
• גם במקרים בהם הרופא הבודק נותן חוות דעת על פיה עונה התובע על הקריטריונים שבפוליסה, חברות הביטוח שוכרות חוקרים פרטיים אשר מקבלים את כתובתם של המבוטחים במטרה לסתור את טענות הרופא ולהוכיח כי התובע אינו עונה על הגדרת מקרה הביטוח במלואה.
• . כך, למשל, טיפל משרד הח"מ במקרה של חולה פרקינסון (מחלה שמוכרת כמחלת “on and off” - מחלה שבה בחלק מהזמן החולה אינו מסוגל לתפקד כלל; ובחלק אחר הוא מרגיש כביכול טוב יותר). הוגשה תביעת סיעוד לחברת הביטוח, ורופא שבדק את המבוטח קבע כי הגדרת מקרה הביטוח מתקיימת במלואה ולכן החולה נמצא זכאי לקבלת קצבת סיעוד. באחד הימים, קיבל המבוטח שיחת טלפון מאדם שהציג עצמו כנציג מטעם קופת החולים, סיפר לו שהתגלה ממצא מסוים וכי רופא המשפחה ביקש להגיע בדחיפות למרפאה. המבוטח נלחץ והגיע במהירות לקופת החולים, שם לא הבינו על מה הוא מדבר. כשדיווח על המקרה למשרד הח"מ, בדיקה פשוטה העלתה שהשיחה לא התקבלה מקופ"ח, אלא היה זה חוקר של חברת הביטוח שניסה לגרום לתובע לצאת מביתו כדי לצלמו ולהוכיח כי אינו זקוק לעזרה בפעולות היומיום.
במקרה אחר, גן בו טפל משרד הח"מ, התקשר למבוטח חוקר פרטי שהציג את עצמו כשליח מדואר ישראל וביקש ממנו להגיע לקחת את דבר הדואר בדחיפות, זאת כאמור כדי לגרום לו לצאת מהבית ולצלמו כשהוא מתנייד בכוחות עצמו (זאת על אף שלא נטען כלל כי הלקוח מתקשה בהליכה, וכי קשייו הינם בהלבשה וכו').
• ישנם מקרים נוספים, בהם חברת הביטוח דוחה את התביעה - לא משום שהמבוטח אינו סיעודי, אלא מכיון שיש חריג בפוליסה. כך, לדוגמה: במקרה בו מדובר במבוטח סיעודי, שמצבו נוצר בעקבות תאונת עבודה אותה עבר, טענה חברת הביטוח שהוא אמנם מוגדר כסיעודי ע"פ הקריטריונים, אך הפוליסה מחריגה מקרי סיעוד שנגרמו כתוצאה מתאונת עבודה ו/או תאונת דרכים.
• דוגמה נוספת לדחיית התביעה, על בסיס חריג בפוליסה: מקרה שבו יכולה חברת הביטוח לטעון שהאירוע שהוביל למצב הסיעודי נגרם כתוצאה ממחלה שהיתה קיימת טרם הצטרף המבוטח לפוליסה. כך, למשל, ייצג משרדינו מבוטח שבעת הצטרפותו לפוליסה סבל מסכרת ומבעיה של שומנים בדם. כשנה לאחר הצטרפותו לפוליסה, עבר המבוטח אירוע מוחי שגרם לו להזדקק לזולת בפעולות היומיום, אך חברת הביטוח דחתה את התביעה, בטענה שהמקרה הביטוחי (השבץ) נגרם כתוצאה מהסכרת ולכן לא יוכל התובע לקבל את קצבת הסיעוד מחברת הביטוח בשל אותו חריג שקיים בפוליסה.
במקרים שבהם חברת הביטוח דוחה את תביעת הסיעוד בגלל חקירה, בדיקת רופא ו/או חריג בפוליסה, ניתן לערער על ההחלטה ישירות מול חברת הביטוח או באמצעות הגשת תביעה לביהמ"ש
איך להתמודד עם הדחייה של חברות הביטוח? לא להרים ידיים!
חשוב לדעת שבמקרים שבהם חברת הביטוח דוחה את תביעת הסיעוד בגלל חקירה, בדיקת רופא ו/או חריג בפוליסה, ניתן לערער על ההחלטה ישירות מול חברת הביטוח או באמצעות הגשת תביעה לביהמ"ש (בסדר דין מהיר או רגיל).
במסגרת תביעת הערעור, יתבקש התובע (המבוטח) להוכיח כי עומד הוא בקריטריונים שנקבעו בפוליסה והוא זכאי לקבלת קצבת הסיעוד, על אף שחברת הביטוח דחתה את בקשתו. בשל העובדה שמדובר בדקויות ובנושאים מורכבים, מומלץ מאוד להיוועץ בעורך דין בעל ניסיון בתחום, שיידע לבחון את התמונה הרחבה ולהציג לבית המשפט את הסימוכין הרלוונטיים.
כך, למשל:
• אם טענת הדחייה טמונה בכך שהרופא קבע כי המבוטח לא עונה על מבחן הקריטריונים - ניתן להוכיח לביהמ"ש אחרת, באמצעות מסמכים רפואיים שמוכיחים שהמבוטח אכן עונה על הקריטריונים או חוות דעת מרופא מומחה וכד'.
• אם טענת הדחייה היא חריג בפוליסה (כדוגמת המקרה בו טענה חברת הביטוח שהמבוטח אינו זכאי לקצבת סיעוד, היות שמקרה הביטוח אשר גרם לתובע להיות סיעודי נגרם כתוצאה מתאונת עבודה ו/או תאונת דרכים שמוחרגות בפוליסה) - ניתן להוכיח, כפי שהצליח משרד הח"מ, שהמצב הסיעודי אינו נובע ישירות מאותה תאונה, אלא כתוצאה ממחלה אחרת ממנה סובל התובע, והיא שהביאה למצבו הסיעודי; וכי התאונה רק סייעה במעט להחמרת המצב ורקבחלק מהקריטריונים.
• אם טענת הדחייה היא מחלה חריגה בפוליסה, כדוגמת המקרה בו טענה חברת הביטוח שהמצב הסיעודי נגרם כתוצאה ממחלה שממנה כבר סבל המבוטח בעת הצטרפותו לפוליסה, ניתן להוכיח באמצעות חוות דעת רפואית אחרת ו/או טענות דומות אחרות, שהאירוע לא נגרם כתוצאה מאותה מחלה קיימת, אלא ממחלה אחרת שבה חלה התובע לאחר הצטרפותו לפוליסת הביטוח (גם במקרה זה, כפה ביהמ"ש על חברת הביטוח לשלם את מלוא הקצבה המוגדרת בפוליסה).
לסיכום: בכל מקרה שבו אדם מגיע למצב סיעודי וחברת הביטוח דוחה את תביעתו לקצבת סיעוד מסיבות שונות, מומלץ לא להרים ידיים, להיוועץ בעורך דין ולבחון אפשרות הגשת תביעה לביהמ"ש. בתי המשפט מתייחסים ברצינות לתביעות מסוג זה. לרוב, מתבקשים הצדדים להגיע להסדר במסגרת הליך גישור שבד"כ מסתיים בפשרה לטובת המבוטח.
* עו"ד אבי משען הוא מומחה בתביעות סיעוד, אובדן כושר עבודה וביטוח לאומי.
** סייעה בהכנת הכתבה: יערית טרבלסי, כתבת zap משפטי.
