בעשורים האחרונים תוחלת החיים עלתה משמעותית - נתון שהביא את חברות הביטוח להציע פוליסות ביטוח סיעודי לשבע שנים ואף לכל החיים. בעבר - פוליסות ביטוח סיעודי היו נמכרות בדרך כלל לשלוש שנים ואח"כ לחמש שנים.
כדי למצות זכויות סיעוד בביטוח לאומי, ישנה משמעות חשובה לגילו של המבקש, שכן לפני גיל פרישה ניתנת קצבה כספית למי שנמצא זכאי לקבלת קצבת סיעוד
תוחלת חיים מול איכות חיים
תוחלת החיים אמנם עלתה, אולם איכות החיים זה כבר סיפור פחות נחמד. אמנם כיום חיים יותר שנים, אך בסבירות עולה וגוברת שנזדקק לעזרה וסיעוד בתפקוד יומיומי. אדם סיעודי הוא מי שחייב עזרה מרובה כדי לטפל בעצמו בגופו בתוך ביתו. כדי למצות זכויות סיעוד בביטוח לאומי, ישנה משמעות חשובה לגילו של המבקש, שכן לפני גיל פרישה ניתנת קצבה כספית למי שנמצא זכאי לקבלת קצבת סיעוד. אם עבר את גיל הפרישה, יקבל עזרה באופן של סיעוד של מטפלת, המגיעה לבית לפי מספר והיקף השעות שנקבעים לאחר הערכה תפקודית.
הביטוח הסיעודי נועד אפוא לכסות את המבוטח במצבים בהם יהיה זקוק לעזרה, גם אם טרם הגיע לגיל פרישה או לימי הזקנה.
הגדרת הסיעוד מתייחסת למי שמצב בריאותו ותפקודו ירוד מכל סיבה שהיא. הוא אינו יכול לבצע בעצמו חלק משמעותי של לפחות 50% מהפעולה של לפחות שלוש פעולות מתוך שש פעולות
מי מוגדר כסיעודי?
הגדרת הסיעוד מתייחסת למי שמצב בריאותו ותפקודו ירוד מכל סיבה שהיא. הוא אינו יכול לבצע בעצמו חלק משמעותי של לפחות 50% מהפעולה של לפחות שלוש פעולות מתוך שש פעולות שיפורטו להלן או לפחות שתיים מתוך שש הפעולות שאחת מהן היא שליטה על סוגרים:
1. לקום ולשכב
2. להתלבש ולהתפשט
3. להתרחץ
4. לאכול ולשתות
5. לשלוט על סוגרים
6. ניידות
כאשר מבוצעת הערכה תפקודית ע"י אחות קופ"ח או ע"י רופא מטעם חב' ביטוח -
כל פעולה נבדקת על פי שיקול הדעת שמפעילה האחות או הרופא. לעיתים יבקשו להדגים יכולת של קימה ממצב שכיבה למצב עמידה לעיתים יבקשו לכפתר כפתור לסגור רוכסן, לשטוף פנים, לשתות, להלך, להוריד חולצה וכיו"ב, פעולות אשר ישמשו אינדיקציה לעד כמה מרובה העזרה הנדרשת.
בביטוח לאומי הדרגה הנזקקת ביותר נחשבת לנכות של 188% ומצב סיעודי הקל ביותר נחשב נכות של 105%.
כדי לקבל קצבת סיעוד או שעות מטפלת מביטוח לאומי יש להגיש טופס תביעה בליווי מסמכים רפואיים עדכניים. בשלב השני יהיה זימון לוועדה. ההליך נקרא בקשה לשירותים מיוחדים ובקיצור שר"מ. במקרים קיצוניים בלבד מומלץ להתעקש שהוועדה תתקיים בבית המבוטח הנזקק. הוועדה עורכת בדיקת - ADL פעולות יומיום בבדיקה. ניתנים ציונים בנקודות, כך למשל: 0 = עצמאי, 4 = זקוק לסיוע מועט, 8 = זקוק לסיוע במידה רבה, 12= תלוי לחלוטין.
אדם שרכש פוליסת ביטוח סיעודי באופן פרטי, יוכל לממש אותה במצבים בהם הוגדר כסיעודי - אחרי שנקלע למצב בריאותי ירוד עד כדי קושי לדואג לצרכיו היומיומיים
מה בנוגע לביטוח סיעודי בחברות ביטוח פרטיות?
ישנן חברות ביטוח מחמירות שבקריאת האותיות הקטנות דורשות ארבע מתוך שש הפעולות כדי להסכים שהלקוח הינו סיעודי.
אדם שרכש פוליסת ביטוח סיעודי באופן פרטי, יוכל לממש אותה במצבים בהם הוגדר כסיעודי - אחרי שנקלע למצב בריאותי ירוד עד כדי קושי לדואג לצרכיו היומיומיים. ישנן פוליסות המסייגות מצב סיעודי שמקורו בתאונת דרכים.
כדי לוודא כי התובע אכן סיעודי, חברת הביטוח בדרך כלל שולחת רופא שבדוק את היכולת התפקודית, ובביצוע שלוש/ארבע פעולות מתוך רשימת הפעולות המוגדרות כחיוניות לתפקוד יומיומי (כפי שפורט לעיל).
למרבה הצער, שורש הבעיה הוא ניגוד אינטרסים. האינטרס של חברות הביטוח איננו למהר לשלם את קצבת הסיעוד ולאשר תביעות, אלא כגוף כלכלי לשמור על הקופה ועל רווחיות החברה.
כתוצאה מכך, לעתים מבחן התפקוד מתקיים באופן בעייתי. כך, למשל: ניתן לראות מקרים בהם אדם מתבקש לשתות מים מכוס, כדי לבדוק את יכולותיו. תובע הקצבה מתקשה בכך, כוס המים נשפכת לכל עבר וידיו רועדות. עם זאת, בסופו של דבר הוא מצליח ללגום לגימה קטנה. מבחינת הרופא הבודק, התובע "הצליח במשימה" לשתות מים.
דוגמה נוספת: אדם שמתבקש ללבוש מעיל ואחרי נסיונות רבים, קשיים אדירים ותעצומות נפש - הוא מצליח להשחיל יד ועוד יד לשרוול שוב, גם כאן: במבחן התוצאה, המשימה הסתיימה בהצלחה.
חשוב להבין את חשיבות הנוכחות של איש מקצוע, בעת עריכת מבחני התפקוד (בבית התובע או בוועדת השירותים המיוחדים בביטוח הלאומי)
האם כדאי שאיש מקצוע כמו עורך דין המתמחה במימוש זכויות רפואיות יהיה נוכח בעת עריכת מבחני התפקוד?
בהחלט, חשוב להבין את חשיבות הנוכחות של איש מקצוע, בעת עריכת המבחנים הללו (בבית התובע או בוועדת השירותים המיוחדים בביטוח הלאומי).
במקרים רבים, קשישים ואנשים המצויים במצב סיעודי מתקשים להשלים עם המצב. לכן, מתוך הקושי להשלים עם המצב, הם דווקא טוענים בעת הבדיקה שהם שולטים בביצוע מטלות שונות וכי הם עצמאיים דיים ואינם זקוקים לעזרה.
איש מקצוע אובייקטיבי או בן משפחה שמיטיב להסביר יידעו להבחין באגו, שמדבר מגרונו של התובע. לעומת זאת, חברות הביטוח דווקא ימהרו לציין בדו"ח כי האדם איננו זקוק לסיוע סיעודי מכל סוג שהוא (כספי או מטפלת).
חשוב לזכור, שאדם שאיבד את יכולת ההשתכרות שלו זקוק להכנסה יציבה. לכן, חשוב מאוד לקבל כל סיוע אפשרי - קצבה כספית או סיוע של מטפלת. יש משמעות רבה ביותר לבדיקת היכולת התפקודית
מה ניתן לעשות כדי למצות את הזכויות בדרך הקלה והקצרה ביותר?
בני משפחה, העייפים מרוב טרדות החיים היומיומיות, משוועים לעזרה שתוריד מהם (ולו במעט) את עומס הטיפול בהורה המזדקן או החולה. כדי לעשות זאת על הצד הטוב ביותר ולהבטיח שכל זכויותיו של יקירכם ימוצו עד תום - חיוני לאסוף כל תיעוד רפואי של התובע. יש להתייעץ עם גורם מקצועי, המכיר את התחום על בוריו.
בעזרת עורך דין מיומן, ניתן להגיש את הבקשה באופן מסודר, כך שהבקשה לא "תיפול" בשל טעות בירוקרטית. טיפול מקצועי יקצר את זמני ההמתנה והסחבת. כמו כן - חשוב מכל: עורך הדין יכול להיות נוכח בבדיקות הוועדה או בדיקת הרופא, מטעם חברת הביטוח.
חשוב לזכור שאדם שאיבד את יכולת ההשתכרות שלו זקוק להכנסה יציבה. לכן, חשוב מאוד לקבל כל סיוע אפשרי - קצבה כספית או סיוע של מטפלת. יש משמעות רבה ביותר לבדיקת היכולת התפקודית. נוכחות של איש מקצוע, כגון עו"ד מהתחום שמלווה את המשפחה - יכולה רק להגדיל את סיכויי התובע.
חשוב לזכור, כי גם אם התובע הסיעודי עומד בכל התנאים שהוצבו בפניו, על יד חברת הביטוח (כפי שהתנאים מופיעים בפוליסת הביטוח) - עדיין יעלו קשיים, בדרך למימוש התביעה. חברות הביטוח משתמשות בנימוקים ותירוצים שונים לדחיית התביעה.
ייעוץ משפטי לצדכם ינחה אתכם מראש לאסוף את האסמכתאות הרלוונטיות העיקריות בנוגע למצבו הבריאותי של התובע והקושי המלווה אותו ביומיום.
עורך הדין אשר יתלווה אליכם ויפגוש את בן המשפחה החולה, יוכל לתת עצה משפטית מדויקת. (עוד לפני הפנייה לחברת הביטוח או למוסד לביטוח לאומי).
יש לציין כי ניתן לתבוע במקביל את המוסד לביטוח לאומי ואת חברות הביטוח, מבלי שהתביעות ישפיעו זו על זו.
החלטות ועדת השירותים המיוחדים בביטוח הלאומי והחלטות חברות הביטוח - הן החלטות בנות ערעור; ניתן להגיש ערר לשינוי ההחלטה
האם יש נושאים נוספים שחשוב להכיר?
אכן, יש לקחת בחשבון את הנקודות הבאות.
• החלטות ועדת השירותים המיוחדים בביטוח הלאומי והחלטות חברות הביטוח - הן החלטות בנות ערעור; ניתן להגיש ערר לשינוי ההחלטה.
• עורך דין המייצג את התובע רשאי להיות נוכח בכל בדיקה העוסקת במצב התובע. יתרה מכך, הוא רשאי לחוות דעתו על האופן בו בוצעה הבדיקה.
• חשוב מאוד: אם חברת הביטוח מתרצת את דחיית תביעת הביטוח הסיעודי של המבוטח באמתלות שונות (למשל: המבוטח הסתיר מחברת הביטוח מידע רפואי חשוב) - חובת ההוכחה לכך שנעשה מעשה זדון או מרמה חלה על חברת הביטוח עצמה.
• המבוטח או מי שמייצג אותו יכול להציג חוות דעת רפואית של רופא מוסמך ומומחה לגריאטריה, הסותרת את אבחנות הרופא מטעם חברת הביטוח או רופאי ועדת השירותים המיוחדים של הביטוח הלאומי.
• אם חברת הביטוח דוחה את תביעת הסיעוד של המבוטח - יש לבקש את הדחייה בכתב. הסיבה לכך: אם חברת הביטוח תיווכח שטעתה בסיבת הדחייה - היא לא תוכל להמציא סיבה חדשה לדחייה.
לסיכום: תחום ביטוח הסיעוד התווסף בשנת 1988 לחוק ביטוח לאומי. מטרתו להקל על החולה הסיעודי ועל בני משפחתו, הכורעים תחת נטל הטיפול בו. עצם מתן הקצבה או העזרה הסיעודית מאפשרת למבוטח להמשיך לקיים חיים בקהילה (ולא במוסד). במהלך השנים, נוספו רפורמות שונות לחוק. חשוב להיות מלווים על ידי איש מקצוע שמכיר את חידושי החקיקה (החידושים אינם בהכרח לטובת המבוטח).
* השתתפה בהכנת הכתבה: ליאור ירדן, כתבת zap משפטי
