האסוציאציה הראשונה העולה בתודעה, כששומעים את המילה "סיעודי", היא אדם זקן, שאינו מסוגל לתפקד וצריך לסעוד אותו כל הזמן. עם זאת, יש לזכור כי גם ילדים בעלי צרכים מיוחדים - ייתכן בהחלט שיוגדרו כ"סיעודיים" וכזקוקים לסיוע דומה.
ילדים עם צרכים מיוחדים מתקשים פעמים רבות בביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות. מדובר בילדים עם לקויות תקשורת, על כל קשת הספקטרום האוטיסטי; ובילדים עם מוגבלות שכלית, שנוכח מצבם הגופני או הקוגניטיבי אינם מסוגלים לבצע באופן עצמאי 6 פעולות בסיסיות
כיצד מוגדר מצב סיעודי במקרים בהם מדובר בילדים עם צרכים מיוחדים?
ילדים עם צרכים מיוחדים מתקשים פעמים רבות בביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות. מדובר בילדים עם לקויות תקשורת, על כל קשת הספקטרום האוטיסטי; ובילדים עם מוגבלות שכלית, שנוכח מצבם הגופני או הקוגניטיבי אינם מסוגלים לבצע באופן עצמאי את 6 הפעולות הבסיסיות הבאות: קימה ושכיבה, רחצה, לבוש, אכילה ושתייה, ניידות ושליטה על הסוגרים.
כדי לבצע פעילויות יומיומיות אלה, המכונות בחוק ובתקינה (ADL (Activities of Daily Living), הם זקוקים לסיוע של אדם מבוגר - בין אם מדובר באחד מבני המשפחה ובין אם מדובר במטפל סיעודי שנשכר לשם כך. לכן, מצבם מוגדר כמצב סיעודי.
גם ילדים בעלי צרכים מיוחדים העונים על ההגדרה של תשושי נפש מוגדרים כסיעודיים. תשושי נפש הם מי שמסוגלים אמנם לבצע פעולות יומיומיות, אך הם חסרי יכולת תקשורת, מסוכנים לעצמם ולאחרים וזקוקים להשגחה משך 24 שעות ביממה.
כל אלה מחייבים הורים לילדים עם צרכים מיוחדים להוצאות כספיות גדולות על צרכי הסיעוד השונים, הוצאות שאינן נדרשות לגידול ילדים שאין להם צרכים כאלה.
כדי להקל על הקושי בגידול ילדים בעלי צרכים מיוחדים, זכאים הילדים והוריהם לסל שירותים מיוחדים מטעם המדינה. הילד זכאי לקצבת ילד נכה עד גיל 18 ולאחר מכן לקצבת נכות לכל חייו
כיצד ניתן לממן את ההוצאות על צרכים סיעודיים ואחרים של ילדים עם צרכים מיוחדים?
כדי להקל על הקושי בגידול ילדים בעלי צרכים מיוחדים, זכאים הילדים והוריהם לסל שירותים מיוחדים מטעם המדינה. הילד זכאי לקצבת ילד נכה עד גיל 18 ולאחר מכן לקצבת נכות לכל חייו, כמו גם להשמה במסגרות חינוך מיוחדות ולסיוע במימון טיפולים משלימים שונים הדרושים לו. ההורים מקבלים, בנוסף, הנחות ופטורים שונים במס.
יחד עם סל השיקום והפטורים ממס, יש מקור ביטוחי נוסף, שהורים רבים אינם מודעים לו - הזכות לקבל גמלת סיעוד או תגמולים מהביטוח הסיעודי שלהם גם עבור ילדיהם בעלי הצרכים המיוחדים.
במרבית המקרים, הילדים מצורפים מיד לאחר לידתם לביטוחים המשלימים של הקופות, באופן אוטומטי וללא עלות, כולל צירוף לביטוח הסיעודי
איך ניתן לבדוק אם יש לילד ביטוח סיעודי?
האופציה הראשונה היא לבדוק בביטוחים של קופות החולים. במרבית המקרים, הילדים מצורפים מיד לאחר לידתם לביטוחים המשלימים של הקופות, באופן אוטומטי וללא עלות, כולל צירוף לביטוח הסיעודי.
האופציה השנייה היא לתבוע את הביטוח הסיעודי הניתן להורים מטעם מקום העבודה, במקרה שצירפו את ילדיהם לפוליסה. מימוש פוליסת ביטוח סיעודי כזו יבטיח כי אם הילד יוכר כמצוי במצב סיעודי, חברת הביטוח תחויב לשלם להורים פרמיה חודשית, נוסף על שאר הזכויות שהם זכאים להן והוזכרו לעיל.
סכום הפרמיה החודשית משתנה ממקרה למקרה ותלוי ברמת הלקות התפקודית שהילד מצוי בה, ובצרכים הרפואיים והטיפוליים שלו, בין אם הטיפול ניתן בבית ובין אם נדרשת לשם כך שהות במוסד סיעודי.
לעתים, גם אם הילד עומד בקריטריונים, חברות הביטוח מעלות טענות משפטיות שונות, שמטרתן להסיר מעליהן את האחריות לכיסוי הצרכים הסיעודיים של הילד
האם ניתן לשנות את ההחלטה, במקרה שחברת הביטוח דחתה בקשה להפעלת ביטוח סיעודי?
חברות הביטוח מערימות קשיים רבים. פעמים רבות, חברות הביטוח מסרבות להכיר בילד כעונה על הקריטריונים המזכים בהפעלת פוליסת הביטוח הסיעודי. לעתים, גם אם הילד עומד בקריטריונים, חברות הביטוח מעלות טענות משפטיות שונות, שמטרתן להסיר מעליהן את האחריות לכיסוי הצרכים הסיעודיים של הילד.
גם אם קיבלתם דחייה מחברת הביטוח, בשום פנים ואופן אין לקבל את קביעתה כסוף פסוק. מומלץ לפנות לעורך דין הבקי בתחום, כדי שיבדוק את פרטי המקרה לגופו ויבדוק את האפשרות לתביעה משפטית להפעלת הפוליסה
מה ניתן לעשות כדי לתבוע את פוליסת הביטוח הסיעודי עבור ילדים עם צרכים מיוחדים?
חשוב לדעת: גם אם קיבלתם דחייה מחברת הביטוח, בשום פנים ואופן אין לקבל את קביעתה כסוף פסוק. מומלץ לפנות לעורך דין הבקי בתחום, כדי שיבדוק את פרטי המקרה לגופו ויבדוק את האפשרות לתביעה משפטית להפעלת הפוליסה. חשוב להבין שיש סיכוי גדול מאוד שמבחינה משפטית, תוכלו לחייב את חברת הביטוח להכיר בילד כזכאי לתגמולי הביטוח, גם אם דחתה את בקשתכם הראשונית.
כך, לדוגמה: למשרדו של הח"מ, הגיעו זוג הורים לילד אוטיסט. כשילדם הגיע לגיל חמש ומצבו התפקודי היה קשה, הוא לא היה מסוגל לבצע את תפקודי ה-ADL הבסיסיים. ההורים פנו לחברת הביטוח שהאב היה מבוטח בה, במסגרת מקום העבודה שלו.
בקשתם נדחתה, חרף העובדה שחברת הביטוח הכירה בכך שילדם ענה בבירור על הקריטריונים המזכים בתשלום תגמולי הביטוח הסיעודי הקבועים בפוליסה.
מקרה שקרה: חברת הביטוח הכירה בכך שהילד ענה בבירור על הקריטריונים המזכים בתשלום תגמולי הביטוח הסיעודי הקבועים בפוליסה, אף סרבה לשלם
מה היתה טענת חברת הביטוח?
חברת הביטוח טענה כי הילד נולד אוטיסט ודחתה את התביעה בטענה של חריג "מום מולד". כלומר, מצב רפואי שהחל לפני שהילד התקבל לחברת הביטוח.
ההורים פנו למשרד הח"מ לצורך קבלת ייעוץ משפטי, והוחלט על הגשת כתב תביעה נגד חברת הביטוח. בכתב התביעה, נטען כי המסמכים הרפואיים השונים מוכיחים כי הילד נולד בלידה תקינה ואף גילה סימני התפתחות מוטורית ושפתית תקינים בשנתיים הראשונות לחייו.
לאור זאת, מאחר שחברת הביטוח הכירה בכך שהילד עומד בקריטריונים המזכים בהפעלת הפוליסה, נטען בתביעה כי חברת הביטוח מחויבת להפעלת הפוליסה ותשלום הגמלה הסיעודית.
בסופו של דבר, נערך הליך גישור וחברת הביטוח הסכימה לשלם כמעט את מלוא הפוליסה. הורי הילד קבלו כ- 400,000 שקלים
מה הייתה תשובת חברת הביטוח?
לאחר שקיבלה את כתב התביעה, מיהרה חברת הביטוח לבקש פנייה להליך גישור. הליך הגישור היה מהיר. בסופו של הגישור, הסכימה חברת הביטוח לשלם כמעט את מלוא הפוליסה. הורי הילד קיבלו כ-400 אלף שקלים.
לסיכום: ההימנעות של חברות הביטוח מתשלום מכבידה מאוד על ההורים. אין לקבל את מכתבי הדחייה של חברות הביטוח כפשוטם. מדובר בסכומי כסף לא מבוטלים, העשויים לסייע בהוצאות הכבדות הכרוכות בגידול ילד עם צרכים מיוחדים. ייעוץ משפטי מיומן יסייע לכם במיצוי זכויות.
• עו"ד יניב ולטפריינד מתמחה בדיני ביטוח לאומי ובמיצוי זכויות של אנשים עם צרכים מיוחדים.
סייע בהכנת הכתבה: יותם בן מאיר, כתב zap משפטי.
