פוליסת ביטוח תלמידים

דנה (שם בדוי), בת 14, שיחקה במקלט הבניין של ביתה בגפרורים במהלך חופשת הקיץ. האש נתפסה במזרן, ודנה נכוותה קשות בפניה ונותרה לאחר טיפולים של שנתיים נכה עם צלקות. לוועד הבית לא היה ביטוח תאונות אישיות ולכן לא היה ממי להיפרע - מי יעזור לדנה?

כהורים לילדים בגן או בבית הספר, אנו משלמים מדי שנה סכום של כ- 30 ₪ עבור כל ילד,  לרשות המקומית בה אנו גרים, עבור פוליסת ביטוח תלמידים לילדנו.
לא מעט הורים, על אף שהם משלמים, לא יודעים מהי הפוליסה ומה היא מכסה.
ברשימה זו נבהיר בקצרה מה מכסה הפוליסה, את מי היא מכסה ובאילו סכומי כסף מדובר, וכן מתי כדאי וצריך לעשות בה שימוש.

רוצים לשאול שאלה? היכנסו לפורום תאונות תלמידים

המבוטח והכיסוי הביטוחי
מי המבוטח? - כל תלמיד הרשום ולומד באחד ממוסדות החינוך הנתונים לפיקוח המדינה. וכן, ילדים קטנים בגני ילדים, בפעוטונים ובמעונות יום, שאינם נתונים לפיקוח המדינה, והמופעלים על ידי ארגונים מרכזיים [למשל, ויצ"ו] או רשות מקומית.

מה מכסה הביטוח? - הביטוח משולם בגין נזק גוף שנגרם לילד, שגרם לנכות חלקית או מלאה, קבועה או זמנית, או חלילה למוות. במקרה של תלמידים מדובר באירועים שאירעו במהלך כל השנה, כולל בשעות שאינן שעות לימוד וכן בחופשות, כולל בחופש הגדול, בארץ ובחו"ל. במקרה של ילדים קטנים, במוסדות שאינם נתונים לפיקוח המדינה, הביטוח משולם רק אם הנזק אירע בהיותו של הילד במסגרת גן הילדים, הפעוטון או מעון היום, או בדרך מהבית לגן הילדים, לפעוטון או למעון היום, או בחזרה לביתו.

נזקי גוף
מהם נזקי הגוף המבוטחים? - נזק גוף יכול להיגרם כתוצאה מנפילה; כתוצאה מפציעה על ידי זכוכית או מכל חפץ אחר, לרבות תוך כדי משחק או פעילות ספורטיבית; כתוצאה משריפה; כתוצאה מתקיפה או מכל מעשה אלימות, לרבות תקיפה מינית, אונס או מעשה מגונה; כתוצאה מהחלקה בזמן רכיבה על אופניים או סקייטבורד; כתוצאה מפגיעה של חיה; כתוצאה מטביעה; כתוצאה מהתעללות פיזית או נפשית; ועוד.

מהם נזקי הגוף שאינם מבוטחים? - נזקי גוף שאירעו כתוצאה מתאונת דרכים; כתוצאה ממלחמה, פעולת אויב זר, מעשה איבה ומעשה טרור; כתוצאה מתאונת עבודה; כתוצאה מרשלנות רפואית; או כתוצאה ממחלה.

הוכחה ופיצוי
מה יש להוכיח לצורך קבלת הפיצוי? - לצורך קבלת הפיצוי יש צורך להוכיח, כי אירעה תאונה בנסיבות המזכות בפיצוי, כי אירע נזק - זמני או קבוע ו/או נכות זמנית או קבועה, את מספר ימי ההיעדרות של הנפגע ואת מספר ימי האשפוז שלו, אם היו. בתביעות אלו אין צורך להוכיח רשלנות של מישהו או אשמה, וניתן לתבוע גם אם הנפגע ו/או הוריו גרמו, שלא במתכוון, לנזק.

מהי תקופת ההתיישנות? - מדובר בתביעה שהיא תביעת ביטוח, ולכן, על פי החוק, תקופת ההתיישנות שלה היא 3 שנים בלבד. אולם, מאחר שמדובר בילדים, שהינם קטינים בעת קרות הנזק, תקופת ההתיישנות שלהם נספרת מגיל 18, ולפיכך ניתן להגיש את התביעה עד גיל 21.

מהי הנכות המזכה בפיצוי? - הנכות נקבעת בהתאם לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה). הנכות יכולה היות זמנית או קבועה. פיצוי לא יינתן אם מדובר בדרגת נכות הנמוכה מ- 5%, וכן לא יינתן פיצוי בגין צלקות אסטטיות בלבד. פיצוי על נזק לשן יינתן רק אם נדרש להרכיב כתר על השן שנפגעה.

מהי נכות זמנית המזכה בפיצוי? - תקופה בה היה הנפגע, על פי אישור רופא, מאושפז או מרותק למיטתו או לביתו, או שהיה נזקק למכשור רפואי מיוחד, או בזמן שהיה עליו לקבל טיפול רפואי או שיקומי, אשר עקב כך נאלץ להיעדר מהלימודים. בתקופות של חופש, יש להוכיח כי אם היו מתקיימים לימודים היה על הנפגע להיעדר מהם.

מהו סכום הפיצוי? (כל הסכומים מחושבים בערכם כיום) - במקרה של מוות - 288,000 ₪; במקרה של נכות קבועה - בהתאם לגובה הנכות ולא יותר מ- 288,000 ₪. במקרים של נכות קשה ניתן לקבל מענק נוסף בגובה של 144,000 ₪; בנכות זמנית - מהיום השישי לנכות ועד לתקופה של 6 חודשים, לפי 72 ₪ ליום; בתקופת אשפוז - תוספת של 36 ₪ על התשלום בגין הנכות הזמנית. בנוסף מקבל הנפגע החזר הוצאות על השכרה ו/או השאלה ו/או רכישה של אמצעי עזר רפואי, בסכום שלא יעלה על 900 ₪. לא ישולם פיצוי עבור טיפולי שיניים, הוצאות רפואיות המכוסות על פי חוק בריאות ממלכתי ו/או הוצאות בגין ייעוץ רפואי לקביעת אחוזי הנכות.

כיסוי נוסף בפוליסה - גם הורה שנפגע בעת שלקח חלק בפעילות רשמית של בית הספר, בתוך בית הספר או מחוצה לו, בעת שהיה משגיח או מלווה, זכאי לפיצוי, בהתאם לתנאי הפוליסה. בנוסף, ישולם החזר עבור הוצאות חילוץ.

דרכי פעולה במקרה של פגיעה
מה חשוב לעשות במקרה של פגיעה? - יש לדווח באופן מיידי למוסד בו לומד הילד, ולקבל אישור בכתב על הדיווח; יש לשמור על כל המסמכים הרפואיים הנוגעים לתאונה; יש לשמור על כל הקבלות על הוצאות שהוצאו בגין התאונה - אמבולנס, מכשור רפואי מיוחד, הוצאות חילוץ; קבלו ייעוץ משפטי מקצועי את מי ואיך לתבוע כדי שתוכלו לקבל את גובה הפיצוי המקסימאלי המגיע לילדכם - ההתמודדות מול חברת הביטוח איננה קלה, וחברות הביטוח, כמעט תמיד, מנסות לשלם פיצוי מינימאלי, אם בכלל.

ובחזרה לסיפור בעניינה של דנה - אמא של דנה, אם חד הורית ממשפחה קשת יום, שלא הייתה מסוגלת לממן את הטיפולים הפלסטיים הקשים שדנה נאלצה לעבור, פנתה למשרד הח"מ במטרה לנסות ולמצוא מקור כלכלי למימון. המשרד הגיש תביעה במסגרת פוליסת ביטוח תלמידים. לדנה נקבעו 32% נכות תפקודית והיא קיבלה פיצוי בסך 101,000 ₪, שאפשר לה לעבור את הניתוחים הנדרשים אצל רופא מומחה. לסיכום: אולי לא מדובר במיליונים, אבל כאשר אין מקורות כספיים אחרים, פיצוי זה נועד לאפשר לקטין הניזוק לפחות לזכות בטיפול רפואי מיטבי, ככל שעורכי דינו משכילים להוכיח נזק תפקודי.

*עו"ד ליאת שחר - משרד עו"ד ד"ר דוד שרים ושות'