תאונה הנגרמת לעובד במהלך שעות העבודה, ובדרכו לעבודה וממנה, נחשבת כתאונת עבודה. העובד הנפגע יהיה זכאי לפיצוי הן מביטוח לאומי (לדמי פגיעה - תשלום בגין ימי מחלה, כאשר התשלום המקסימאלי הוא בגין 91 ימים) ולקצבת נכות מעבודה)), הן מחברות הביטוח ואף מהמעביד עצמו. הפיצוי המגיע מהמעביד ברוב המוחלט של המקרים מגיע אף הוא מחברת הביטוח המבטחת בחבות מעבידים. פיצוי נוסף מגיע מחברות המבטחות את העובד בביטוח אובדן כושר עבודה ונכות תאונתית. הסכומים אותם יקבל הנפגע מהמוסד לביטוח לאומי, יקוזזו מכל פיצוי נוסף לו הוא יהיה זכאי.
הצעדים בהם ינקוט הנפגע החל מרגע התאונה ישפיעו רבות על המשך ההליכים, ולכן חשוב לפעול נכון לאחר קבלת הדרכה ויעוץ, שכן עו"ד בקי בתחום ידאג לכך שהפיצוי שיתקבל יהיה הולם עבור הנפגע ואף מעבר לתגמולי המל"ל.
מהם הצעדים הראשונים שיש לנקוט לאחר התרחשות תאונת עבודה?
ברגע שמתרחשת תאונת עבודה, ולאחר קבלת הטיפול הרפואי הראשוני המתבקש, יש לבצע כמה צעדים המהווים את הבסיס להגשת כל תביעה לאחר מכן. מומלץ לקבל ייעוץ משפטי, ולדאוג כי יהיה תיעוד כולל החל מחומר רפואי וכלה בתמונות צבעוניות מהאירוע, ולפעול בהתאם להנחיות מיד עם קרות התאונה, שכן לצעדים הראשונים יש השפעה מכרעת על כל ההליך לאחר מכן.
פניה לטיפול רפואי - אין להקל ראש בפגיעה או להמשיך לעבוד עד סוף יום העבודה, שכן ישנם מקרים בהם מלוא הנזקים הרפואיים מתגלים רק זמן מה לאחר התאונה. שיהוי בפניה לטיפול רפואי יעלה טענה של ניתוק הקשר הסיבתי בין התאונה לבין הנזקים, ויכול לגרום לדחיית התביעה. גם אם נדמה כי לא נגרם נזק רפואי, מומלץ לפנות לטיפול רפואי, מיד ובסמוך לקרות התאונה, ולקבל תיעוד על כך. זאת, מכיוון שנזקים בעיקר בתחום האורתופדיה פעמים רבות מתגלים כעבור זמן.
תיעוד וצילום - ראשית, חשוב לתעד ולצלם במידת האפשר כל ראיה הקשורה להתרחשות התאונה. כמו כן, במידה שהיו עדים לתאונה, כדאי לבקש ולרשום את פרטיהם.
הח"מ נתקלה במקרה בו עובד מעד ונפל לבור פתוח במקום העבודה, ונגרמו לו נזקים. חברו של העובד מיהר לצלם את המקום מיד לאחר התרחשות התאונה, ותרם רבות לניהול ההוכחות של העובד בתביעותיו. מספר ימים לאחר התאונה המעביד כבר דאג לסתום את הבור ולא היה זכר למפגע.
דיווח - המעסיק חייב לדווח לאגף לפיקוח על העבודה של משרד הכלכלה על כל תאונת עבודה שמתרחשת. במקרים מסויימים המעסיק לא ימהר לדווח או לא ימסור את מלוא הפרטים, במיוחד במקרים של חשד לרשלנות מצידו, ותהיה לכך השפעה בהמשך. הסתרת דיווח על תאונה מצד המעסיק תעמוד לרעתו במקרה של תביעה.
מילוי טופס בל/250 - מיד לאחר קרות התאונה, על המעסיק למלא טופס למתן טיפול רפואי לנפגע בעבודה, המכונה טופס בל/250, בו ימולאו פרטי המעסיק, פרטי הנפגע ופרטי התאונה. יש לוודא, כי פרטי התאונה מולאו באופן המשקף את התרחשות התאונה. ישנם מקרים בהם המעסיק כותב תיאור אשר אינו תואם את מלוא הנסיבות התאונה או אף מסתיר את התרחשותה. יש לבקש את מילוי הטופס באופן משקף, שלא יערים קשיים בתביעה מול ביטוח לאומי.
תעודה רפואית ראשונה - על העובד לפנות לקופת החולים בה הינה חבר, מצוייד בטופס בל/250, ולאחר בדיקה יקבל תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה, התקפה לצורך הגשת התביעה למוסד לביטוח לאומי. התעודה תכיל את האבחנה הרפואית ואת התקופה בה לא יוכל העובד לעבוד (ימי מחלה). בכל המסמכים הרפואיים שנמסרים בקשר עם התאונה, יש לבקש מהרופא לכלול את נסיבות התאונה.
דמי פגיעה מהמוסד לביטוח לאומי
דמי הפגיעה מפצים את הנפגע על אובדן ההכנסות מעבודה עקב הפגיעה בעבודה. דמי הפגיעה משולמים בעד אותם ימי מחלה בהם הנפגע לא עבד, ולכל היותר בעד 13 שבועות (91 ימים), הנמנים ממחרת יום הפגיעה, כאשר המעסיק נושא בתשלום עבור 12 הימים הראשונים.
לצורך הגשת התביעה וקבלת הפיצוי, יש להגיש למוסד לביטוח לאומי את הטופס לתשלום דמי פגיעה בעבודה והודעה על פגיעה בעבודה/מחלת מקצוע. לתביעה יש לצרף את הטופס למתן טיפול רפואי לנפגע בעבודה (בל/250) ואת התעודה הרפואית הראשונה. כמו כן יש לצרף כל מסמך רפואי נוסף וטופס ויתור על סודיות.
תביעת נכות מעבודה מהמוסד לביטוח לאומי
מי שהוכר כנפגע עבודה ונותרה לו נכות עקב הפגיעה, זכאי לקבל גמלת נכות מעבודה בדרך של קצבה חודשית או מענק. לאחר הגשת התביעה בצירוף כל התיעוד הרפואי, יוזמן הנפגע להופיע בפני ועדה רפואית שתקבע את דרכת נכותו. לרוב תקבע נכות זמנית התואמת את מצבו של הנפגע לאחר התאונה, ולאחר מכן נקבעת נכות קבועה לצמיתות, בהתאם לליקויים הרפואיים שאינם צפויים להחלים או להשתנות. הועדה הרפואית קובעת את דרגת הנכות בהתאם לרשימה מוגדרת המופיעה בתקנות הביטוח הלאומי, ובמקרה של יותר מליקוי אחד, הועדה מחשבת את אחוז הנכות באופן יחסי. החלטת הועדה הרפואית בשאלת שיעור הנכות בשקלול הכנסתו הקודמת של הנפגע יקבעו את סכום הגמלה שאותה יקבל הנפגע. במקרה של החמרה במצב הרפואי, זכאי הנפגע לבקש דיון מחודש בדרגת הנכות, וזאת בחלוף חצי שנה מהחלטתה הקודמת של הועדה הרפואית.
התייצבות לועדה הרפואית
הועדה הרפואית תבחן את מצבו של הנפגע ותתרגם את הליקויים הרפואיים שנגרמו לו עקב תאונת העבודה לאחוזי נכות. הועדה, המורכבת ממזכיר הועדה ומרופא אחד או שניים שאינם עובדי המוסד לביטוח לאומי, בוחנת את מצבו הרפואי של הנפגע בכמה שלבים.
ראשית, הנפגע פורש בפני הועדה את מצבו הרפואי והשפעת המגבלות הרפואיות על אורח חייו. במקביל, הועדה תעיין בחומר הרפואי שיוצג בפניהם. מומלץ להופיע בפני הועדה בליווי עורך-דין המתמחה בהליכים מול המוסד לביטוח לאומי, שכן לאופן הצגת מצבו הרפואי של הנפגע ישנה השפעה מכרעת על החלטת הועדה, אשר אינה ששה לאשר אחוזי נכות גבוהים.
למרבה הצער, המוסד לביטוח לאומי אינו ממהר לאשר תביעות, וזאת, בין היתר, עקב ריבוי מקרים של נסיונות הערמה והאדרת נזקים מצד מבוטחים רבים. לכן, הועדה הרפואית נוהגת בקשיחות, מתייחסת לנפגעים בחשדנות וממהרת לדחות תביעות בגלל אי מילוי תנאים לא מהותיים. לא אחת, מנסים חברי הועדה למשוך את הנפגעים בלשון ולחלץ מהם הודאות בדבר הטבה במצבם הרפואי. התייצבות לועדה עם מייצג המתמחה בתחום, תבטיח כי מצבו הרפואי של הנפגע יפרש במלואו, הנפגע לא יהיה כטרף קל בידי הועדה ולא יכנע לנסיונות לערער את מהימנותו. לבסוף, במידת הצורך, יבצעו חברי הועדה בדיקה גופנית לנפגע להערכת מצבו.
לאחר הבדיקות, על הנפגע לחתום על פרוטוקול הועדה. בשלב זה חשוב מאד לוודא, כי בפרוטוקול נרשמו מלוא תלונותיו של הנפגע ללא השמטה.
לסיום, הועדה תסכם את הדיון ותקבע, בהתאם לממצאים של הבדיקות שערכו והמסמכים הרפואיים, את דרגת הנכות, תקופת תחולתה והאם מדובר בנכות זמנית או לצמיתות. על החלטת הועדה הרפואית ניתן לערער. קביעת דרגת הנכות בועדה הרפואית תקבע את גובה הגמלה שתתקבל, ובנוסף, תשפיע על התביעות הנוספות אותם יגיש הנפגע.
תאונת דרכים שהיא תאונת עבודה - קביעת הועדה מחייבת
במקרה של תאונת דרכים שהוכרה כתאונת עבודה, מומלץ כי הנפגע יפנה ראשית בתביעה למוסד לביטוח לאומי, ורק לאחר שמיצה את זכויותיו מול המוסד, יפנה לחברת הביטוח שביטחה את הרכב. ההמלצה היא לפנות לאחר שהתקבלה החלטת המל"ל, מכיון מכיוון שהיא מחייבת ומונעת מינוי מומחה מטעם ביהמ"ש.
תאונת עבודה - הקביעה של המל"ל לא מחייבת
במקרים בהם מדובר בתאונת עבודה, אין חובה כלל להמתין מכיוון שהקביעה של המל"ל אינה מחייבת, ובכל מקרה צריך להגיש חוות דעת מטעם התובע אם כי אין ספק שקביעת המלל יכולה לחזק את התביעה. במקרה שהתובע אינו ממצה את ההליכים מול המלל, חברת הביטוח המבטחת בביטוח חובה עלולה לבצע קיזוז רעיוני וכך היחיד שנפגע הוא התובע.
מומחים רפואיים
במקרים בהם מוגשות תביעות בגין רשלנות המעסיק קביעת המל"ל אינה מחייבת, אך יש בכוחה לחזק. הנפגע יצטייד בחוות דעת רפואית מטעמו, של מומחה רפואי בתחום הפגיעה המתאים, אשר יקבע את אחוזי הנכות בהתאם למסמכים הרפואיים ולבדיקת הנפגע. החלטת הועדה הרפואית תוגש גם היא לחיזוק קביעת המומחה. הצד השני יציג חוות דעת מטעמו, אשר בה יקבעו לרוב אחוזי נכות נמוכים אם בכלל, ויתמנה מומחה מטעם בית המשפט, שהינו כביכול בלתי תלוי, שיגיש את חוות דעתו.
טיפ: חשוב לא לקבל את קביעותיהם של המומחים הרפואיים מטעם הצד השני ובית המשפט כנתון, ויש לחקור ולהתעמת עם המומחה על חוות הדעת לאחר למידת הנושא והעמקה בחומרי קריאה שונים, והשוואה למקרים דומים. היו מקרים בהם מומחה מטעם בית המשפט קבע שיעור נכות נמוך מאד ואף 0% נכות, ולאחר הצגת שאלות הבהרה למומחה או לאחר הבאת חוות דעת נוספת מתחום רפואי אחר, או לאחר חקירת המומחה על חוות דעתו, נפסקו לנפגע אחוזי נכות גבוהים יותר ובהתאמה, גובה הפיצוי עלה.
כך, למשל: למשרדה של הח"מ הגיע מקרה של תאונת דרכים, בה נפגעו אם ובתה. התיק הגיע למשרד הח"מ לאחר שמומחה ביהמ"ש קבע לנפגעות 0% נכות. הח"מ הצליחה לשנות את חוות הדעת ביחס לאם ל- 7% באמצעות שאלות הבהרה ששלחה למומחה. ביחס לבת, נקבעה לה בסופו של דבר נכות צמיתה בשיעור של 10%.
בכל מקרה של תאונת עבודה יש לקבל הנחיות לגבי הצעדים הנדרשים ואופני הפעולה, כדי לקבל את הפיצוי המגיע בשל הנזקים שנגרמו והנכות שנותרה. ליווי מקצועי של עורך-דין המתמחה בתחום זה, יוביל לקבלת הפיצוי המירבי בדרך היעילה ביותר.
*עו"ד מיטל לחיאני עוסקת בתחום הנזיקין ומתמחה בתביעות מול הביטוח לאומי, תאונות עבודה, תאונות דרכים, ביטוח תלמידים ותביעות ביטוח שונות
