ביטוח תאונות אישיות הינו ביטוח המקנה למבוטח פיצוי כספי במקרה של תאונה, ובלבד שנגרמה כתוצאה מאירוע תאונתי פיזי ובלתי צפוי.
הפוליסה מכסה אירועים שקרו במקום העבודה ובבית, וישנן פוליסות שמכסות גם תאונות שקרו בחו"ל ומבוססות על תקנות הפיקוח לעסקי ביטוח -1981.
תאונה כהגדרתה ע"י חברות הביטוח בפוליסות היא: "חבלה גופנית שנגרמה עקב הפעלת כוח פיזי בלבד, כתוצאה מאירוע פתאומי, חד פעמי ובלתי צפוי מראש, הנגרם במישרין על ידי גורם חיצוני וגלוי לעין ואשר מהווה את הסיבה היחידה, הישירה והמידית לאחד מהכיסויים שקיימים, ללא תלות בכל סיבה אחרת".
מטרתו של ביטוח תאונות אישיות היא חברתית כלכלית בכך שהוא בא לשמור עד כמה שאפשר על רמת חיי המבוטח/הנפגע ועל חיי משפחתו. על המבוטח להוכיח, כי נגרם לו נזק כתוצאה מתאונה והיא הביאה לסיכון המוגדר בפוליסה
מטרת הפוליסה והמקרים בהם המבוטח יקבל פיצוי
מטרתו של ביטוח תאונות אישיות היא חברתית כלכלית בכך שהוא בא לשמור עד כמה שאפשר על רמת חיי המבוטח/הנפגע ועל חיי משפחתו. על המבוטח להוכיח, כי נגרם לו נזק כתוצאה מתאונה והיא הביאה לסיכון המוגדר בפוליסה. חברת הביטוח מפצה את המבוטח כספית בהתאם לסכומים שנקבעו בפוליסה בכל אחד מן המקרים הללו:
סיעוד - במצב בו המבוטח הופך סיעודי עקב תאונה הוא זכאי לקבל פיצוי. פיצוי זה יכול להינתן כסכום חד פעמי או כקצבה לתקופה מוגבלת כפי שנקבע בהתאם לפוליסה. חשוב לדעת ולבדוק בתנאי הפוליסה את ההבדלים בין אדם סיעודי המתגורר בביתו, לבין אדם סיעודי המתגורר במוסד סיעודי, ייתכן וגובה הפיצוי ישתנה בהתאם.
שברים - לכל איבר לפי הגדרתו יש אחוז מסוים שנקבע ומפורט בפוליסה, שלפיו יקבע הפיצוי אשר יינתן כפיצוי חד פעמי. לדוגמא - הגדרת האיבר "צלע" בפוליסה היא 30% וסכום הביטוח שנקבע בפוליסה הוא 100,000. הסכום שמבוטח שיפגע בקרסולו יקבל יהיה 30% בהכפלת סכום הביטוח. הפיצוי עבור איברים שלא מפורטים ברשימה יקבעו לפי החלטת רופא.
כוויות - כמו בשברים, יש אומדן שקובע את חומרת הכוויות. אומדן זה נקבע ע"י הרופא לפי יחס שטח ודרגת כוויה ולפי קביעתו מחשבים את גובה הפיצוי.
נכות צמיתה - פגם גופני שנוצר לאחר תאונה ואינו ניתן לריפוי ולשיקום. הפיצוי נקבע לפי אחוזי הנכות שנקבעים בפוליסה וניתן כפיצוי חד פעמי
נכות צמיתה - פגם גופני שנוצר לאחר תאונה ואינו ניתן לריפוי ולשיקום. הפיצוי נקבע לפי אחוזי הנכות שנקבעים בפוליסה וניתן כפיצוי חד פעמי. את האחוזים מכפילים בגובה סכום הביטוח שנקבע גם הוא מראש בתנאי הפוליסה.
ימי אשפוז - הפוליסה מאפשרת כיסוי על ימי אשפוז ובעצם מפצה את המבוטח על הוצאות האשפוז בהתאם למכסת ימי האשפוז שנקבעו מראש בפוליסה ובניכוי תקופת ההמתנה שגם היא נקבעה בפוליסה.
אבדן כושר עבודה לעיסוק ספציפי - לאנשים בעלי מקצוע מיוחד כמו אמנים וספורטאים אשר פגיעה בכושר תפקודם או באיברים מסוימים עלולה לגרום לסיום הקריירה המקצועית שלהם
אבדן כושר עבודה - אובדן כושר העבודה מונה בתוכו שלוש פוליסות והן:
1. אבדן כושר עבודה לעיסוק ספציפי - לאנשים בעלי מקצוע מיוחד כמו אמנים וספורטאים אשר פגיעה בכושר תפקודם או באיברים מסוימים עלולה לגרום לסיום הקריירה המקצועית שלהם - פוליסה מסוג זה של אבדן כושר עבודה חשובה ואף הכרחית להם.
2. אבדן כושר עבודה לעיסוק ספציפי מורחב
3. אבדן כושר עבודה כללי - אובדן כושר עבודה מסוג זה, אך ורק במידה שהמובטח הוכיח לחברת הביטוח שאינו יכול לעסוק בכל סוג של עבודה.
בין המסלולים השונים של חברות הביטוח המציעים כיסויים נוספים ושונים, יש המציעים כיסוי נוסף של טיפולים פסיכולוגיים/פסיכיאטרים. בכל חברת ביטוח הכיסוי מוגבל עד גיל מסוים.
בביטוח תאונות אישיות הפרמיה קבועה ולא משתנה/ עולה עם הגיל. לכן מומלץ לרכוש ביטוח זה בגיל צעיר, כך הפרמיה תהיה נמוכה בהתאם
יתרונות בביטוח תאונות אישיות
• הגנה כלכלית בעת ליקוי גופני.
• הליך החיתום הינו קצר ומהיר הכולל מענה קצר על שאלון וללא בדיקה מעמיקה נוספת.
• ביטוח תאונות אישיות נחשב כביטוח זול.
• הפרמיה קבועה ולא משתנה/ עולה עם הגיל. לכן מומלץ לרכוש ביטוח זה בגיל צעיר, כך הפרמיה תהיה נמוכה בהתאם.
• גיל ההצטרפות הוא צעיר מאוד ניתן לרכוש את הפוליסה מגיל 3 ועד גיל 75.
• הפיצוי הניתן למבוטח הינו פיצוי נקי ומלא שאינו חייב במס או ביטוח לאומי.
• יש כפל ביטוחים. המבוטח רשאי לבטח את עצמו בביטוח תאונות אישיות במספר חברות ביטוח ללא הגבלה ובקרות מקרה הביטוח, יהיה זכאי לקבל פיצוי מלא מכל חברת ביטוח בנפרד ללא קיזוזים וללא חשש כי חברת הביטוח תפעיל את זכות התחלוף מכיוון שהיא לא קיימת בביטוח מסוג זה.
חסרון בביטוח תאונות אישיות - הפיצוי בביטוח זה הינו מוגבל לזמן מסוים שנקבע מראש בתנאי הפוליסה. בדרך כלל נע בין שנה לשלוש שנים
חסרונות בביטוח תאונות אישיות
• סכומי הפיצוי נקבעים מראש עם כריתת החוזה, ולכן לעניין הנזק הממשי אין כל משקל.
• הפוליסה לא מכסה תאונות שנגרמו עקב ספורט אקסטרים הכולל טיפוס הרים צניחה חופשית, החלקה על שלג/ קרח, האבקות טיפוס קירות וכל מה שעוד מוחרג בפוליסה.
• הפיצוי בביטוח זה הינו מוגבל לזמן מסוים שנקבע מראש בתנאי הפוליסה. בדרך כלל נע בין שנה לשלוש שנים.
• ישנה תקופת התיישנות לגבי הגשת תביעה לתגמולי הביטוח. יש לבדוק בהתאם לתנאי המקרה האם תקופת ההתיישנות תחול בקרות התאונה או האם אפשרי כי תקופת ההתיישנות תחול מהיום שקמה למבוטח עילת התביעה.
מומלץ לערוך סקר בחברות הביטוח השונות לגבי גובה הפרמיה, שייקבע בהתאם לסכום הביטוח אותו נקבע
חשוב לערוך ניתוח צרכים ולערוך סקר בחברות הביטוח השונות
חשוב לדעת לפני שרוכשים ביטוח תאונות אישיות וקובעים את סכום הביטוח שאותו נרצה לקבל בקרות מקרה הביטוח, כי יש לערוך ניתוח צרכים שבו יילקחו בחשבון מספר דברים - בראש ובראשונה מהי גובה ההכנסה הקובעת של התא המשפחתי, האם יש לנו נכסים נוספים בהם נוכל להיעזר במקרה של תאונה, באילו ביטוחים נוספים אנו מבוטחים (כדי לוודא שהם לא חופפים ובכך לשלם פרמיה נוספת ומיותרת) - כל אלו ועוד יעזרו לנו לקבוע את גובה סכום הביטוח שלפי מצבנו יעזור לנו באופן המקסימלי עד כמה שאפשר, וכמובן מומלץ לערוך סקר בחברות הביטוח השונות לגבי גובה הפרמיה, שייקבע בהתאם לסכום הביטוח אותו נקבע.
