תקנה 15: הדרך להגדלת אחוזי הנכות

מי שנפגע בתאונת עבודה והוכר על ידי המוסד לביטוח לאומי כ"נפגע עבודה" - זכאי למגוון זכויות, שמהותן והיקפן תלויים באחוזי הנכות שנפסקו לו. אחוזי הנכות שנקבעים לנפגע משפיעים על סוג הפיצויים שיהיה זכאי לקבל מהמוסד לביטוח לאומי ועל גובה הפיצויים אשר מושפעים מהכנסתו טרם התאונה. 

במקרה שהוכרת כנפגע עבודה - יישומה של תקנה 15 יזכה אותך בזכויות נרחבות יותר. מהי תקנה 15? האם ומתי ניתן לעשות בה שימוש? כיצד שימוש בתקנה עשוי להגדיל את סל הזכויות המגיעות לך? כל התשובות לכל השאלות: סקירה נרחבת.

אם נפגעת בתאונת עבודה ותוכר כ"נפגע עבודה" - תהיה זכאי למגוון זכויות מהמוסד לביטוח לאומי. היקף ומהות הזכויות תלויים בחומרת הפציעות שלך, המוערכת בעזרת אומדן מסוים

מהם אחוזי נכות?

אם נפגעת בתאונת עבודה ותוכר כ"נפגע עבודה" - תהיה זכאי למגוון זכויות מהמוסד לביטוח לאומי. היקף ומהות הזכויות תלויים בחומרת הפציעות שלך, המוערכת בעזרת אומדן מסוים. אומדן זה מכונה "אחוזי נכות", המסייעים לדרג את "שיעור הנכות". את אחוזי הנכות קובעת הוועדה הרפואית.

כדי לקבוע האם הנך זכאי לנכות זמנית או צמיתה; והאם הנך זכאי לגמלה חד פעמית או קבועה (קצבה חודשית מביטוח לאומי) - נבחנת דרגת הנכות שלך שנמדדת באחוזים

מהו "שיעור הנכות"?

כאשר אדם מגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי, על רקע תאונת עבודה - על המוסד לביטוח לאומי לקבוע אילו זכויות מגיעות לו. "דרגת הנכות" ו"שיעור הנכות" מקבילים למושג "אחוזי נכות". כולם מכוונים למסקנה של המוסד לביטוח לאומי - לגבי זכאותך כמבוטח.

כך, כדי לקבוע האם הנך זכאי לנכות זמנית או צמיתה; והאם הנך זכאי לגמלה חד פעמית או קבועה (קצבה חודשית מביטוח לאומי) - נבחנת דרגת הנכות שלך שנמדדת באחוזים; ושיעור הנכות, בהתאם לאחוזי הנכות "מכתיב" מה מגיע לך לקבל מהמוסד לביטוח לאומי.

בוועדה הרפואית יבחנו ויגדירו מהי נכותך שהינה כתוצאה מהפגיעה בעבודה שהוכרה - ככל שאחוזי הנכות גבוהים יותר, כך גם הזכויות שתקבל יהיו נרחבות יותר

כיצד משפיעים אחוזי הנכות על הזכויות המגיעות מביטוח לאומי?

בעקבות הגשת תביעה למוסד לביטוח לאומי, על רקע תאונת עבודה ורק לאחר הגשת בקשה מתאימה - תוזמן "לעבור" ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי. בוועדה - הכוללת גם רופא מומחה - יבחנו ויגדירו מהי נכותך שהינה כתוצאה מהפגיעה בעבודה שהוכרה - ככל שאחוזי הנכות גבוהים יותר, כך גם הזכויות שתקבל יהיו נרחבות יותר.

כך, לשם המחשה: אם תוכר כנפגע עבודה וייפסקו לך 9%-19% נכות, תהיה זכאי "רק" לגמלה חד פעמית מהמוסד לביטוח לאומי במקרה שנכות זו הינה לצמיתות; לעומת זאת, אם ייפסקו לך 20% נכות ומעלה, תהיה זכאי לקצבה חודשית מהמוסד לביטוח לאומי. כמו כן, אחוזי הנכות משפיעים על גובה הגמלה שתשולם לך.

תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט"ז-1956 - כוללות רשימה מפורטת, המגדירה כמה אחוזי נכות יש לפסוק עקב כל פציעה או מצב רפואי

כיצד נקבעת דרגת הנכות?

ישנן תקנות המסדירות את הנושא של קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה ("ספר הליקויים"). 

תקנות אלה (תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט"ז-1956) - כוללות רשימה מפורטת, המגדירה כמה אחוזי נכות יש לפסוק עקב כל פציעה או מצב רפואי. ניתן להשוות הסדר זה למעין "מחירון" - כל פציעה ואחוזי הנכות הנקבעים בעקבותיה. 

לכאורה, חישוב אחוזי נכות של נפגע עבודה נשמע תהליך קל ופשוט, הדורש חישוב בלבד. עם זאת, זהו רושם מוטעה שכן, על אף שקיימת "טבלת מחירים" מסודרת בתקנות, הרי שבפועל מדובר בגוף האדם - ולא כל נפגע "משלם" את אותו ה"מחיר" עבור כל פגיעה. על הרקע הזה, נוצר המושג "נכות תפקודית" ונוסחה "תקנה 15". מדובר בתקנה חשובה ביותר, שכל נפגע עבודה צריך להכיר ולהבין את משמעותה.

תקנה 15 מאפשרת "הוספת" אחוזי נכות, במקרים בהם לנפגע העבודה נגרמה נכות תפקודית המונעת ממנו לשוב לעבודתו ונפגעה יכולתו להתפרנס באופן משמעותי ולא לזמן מוגבל

מהי אפוא תקנה 15?

תקנה 15 מאפשרת "הוספת" אחוזי נכות, במקרים בהם לנפגע העבודה נגרמה נכות תפקודית המונעת ממנו לשוב לעבודתו ונפגעה יכולתו להתפרנס באופן משמעותי ולא לזמן מוגבל. במצב כזה, ניתן להוסיף אחוזי נכות לנפגע ולהכפיל את הנכות הרפואית עד פי 1.5 בהתאם למבחנים הקיימים לעניין זה. 

כך, למשל: אם נקבעה דרגת נכות בשיעור 40% - החלת תקנה 15 מאפשרת הגדלת דרגת הנכות עד ל-60%. הרציונל המצוי בבסיס התקנה הינו הפער שקיים בין הפציעה "על הנייר" לבין האופן בו הפציעה מתבטאת בפועל ומשליכה על תפקודו והכנסתו של הנפגע. כמובן, האפשרות להחיל את תקנה 15 - תלויה בהתקיימות תנאים מגוונים. 

בשורה התחתונה, תקנה 15 היא כלי נוסף לחישוב דרגת נכות. בעזרת השימוש בתקנה, נפגע עבודה עשוי להרחיב את זכויותיו באופן משמעותי. מכאן, חשיבותה הגדולה. 

עם זאת, יצוין, כי לעולם הפעלתה של תקנה 15 לא תעביר אדם ממענק לקצבה. כלומר, אם נכותו של נפגע הינה 15% נכות רפואית והתנאים בעניינו מתקיימים ומצדיקים הפעלתה של התקנה במלואה (לכאורה עוד 7.5%), בפועל הפעלת התקנה תעצור ב-19% בלבד שזה האחוז הגבוה ביותר לקבלת מענק חד פעמי.

לאחר שתיקבע לך דרגת נכות לצמיתות - תגיע בדיקה נוספת: הוועדה הרפואית תבחן האם הנכות שנגרמה לך, משפיעה על היכולת שלך לחזור לעבודה בה עבדת טרם הפגיעה

איך ומתי "מפעיל" המוסד לביטוח לאומי את תקנה 15?

בשלב הראשון, נבחנת זכאותך כנפגע עבודה ונקבעת דרגת הנכות הצמיתה "לפי הספר". רק לאחר מכן, נבחנת הנכות התפקודית (קרי: תקנה 15). הוועדה הרפואית קובעת את דרגת הנכות בעזרת רשימת הליקויים הרפואיים המפורטת בתקנות, אך גם בוחנת את המצב התפקודי. 

ברשימת הליקויים הרפואיים מופיעים ליקויים רבים ומגוונים. לצד כל אחד מהם, מופיע פירוט של אחוזי הנכות שיש לקבוע בגינו. כך, למשל: אם יוסק כי הנך סובל מהגבלת תנועות בעמוד השדרה הצווארי בצורה קלה - ייפסקו לך 10% נכות; לעומת זאת, אם החומרה בינונית או קשה - ייפסקו אחוזי נכות גבוהים יותר (במקרה שההגבלה בינונית - ייפסקו 20%; ובמקרה שההגבלה קשה - ייפסקו 30%). 

בשלב השני, לאחר שתיקבע לך דרגת נכות לצמיתות - תגיע בדיקה נוספת: הוועדה הרפואית תבחן האם הנכות שנגרמה לך, משפיעה על היכולת שלך לחזור לעבודה בה עבדת טרם הפגיעה; והאם הנכות גרמה לירידה קבועה בשיעור יותר מ-20% מהכנסותיך. בהתקיים שני התנאים הללו, הוועדה תגדיל את דרגת הנכות לצמיתות, עד מחצית מדרגת הנכות שנקבעה לך, בעיקר בהתאם לגובה הפגיעה בהכנסותיך.

חשוב לציין, סמכות הועדה להפעיל בעצמה את התקנה הינה רק כאשר הנכות הרפואית אינה מגיעה ל-20%. אם הנכות הרפואית הינה 20%  ישנה חובה על הוועדה להעביר את התיק לוועדה מייעצת מיוחדת (ועדת רשות) שאמורה להמליץ לוועדה על הפעלת התקנה ובאיזה שיעור ורק לאחר מכן, מתכנסת הוועדה הרפואית פעם נוספת כדי לקבוע את החלטתה ביחס להמלצת ועדת הרשות.

לסיכום: מי שנפגע בתאונת עבודה זכאי ל"סל זכויות" מגוון מהמוסד לביטוח לאומי. ה"תכולה" של סל הזכויות תלויה בדרגת הנכות, שנקבעת לנפגע העבודה. לשם קביעת דרגת הנכות ("אחוזי נכות"), נעזרת הוועדה הרפואית ברשימת ליקויים המפורטת בתקנות, אשר "מתמחרת" את אחוזי הנכות של כל ליקוי רפואי. בנוסף, נעזרת הוועדה בכלי נוסף: תקנה 15. בהתקיים התנאים להחלתה, מאפשרת תקנה 15 הגדלה של דרגת הנכות של נפגע עבודה, באופן משמעותי ביותר במקרים המתאימים. 

 

* השתתפה בהכנת הכתבה: נגוהה שפרלינג, כתבת זאפ משפטי