פוליסות אכ"ע פיצוי שבועי 1000 ש"ח - האם אני זכאי במידה ויש לי עבר לש אכ"ע
שלום עו"ד אוחיון רכשתי 2 פוליסות של אכ"ע + ביטוח תאונות אישיות בכלל ביטוח והפניקס בחודש האחרון. לגבי תאונות אישיות נשאלתי מ- 2 חברות הביטוח אם אני בתהליכים לקביעת נכות צמיתה עקב תאונה שעברתי בעבר. לגבי אכ"ע - תמיד שואלים אם בשנה האחרונה היית באכ"ע למעלה מחודש רצוף - השבתי שלא בחודשים יוני\יולי 2013 כן הייתי ב47 ימי מחלה רצופים עקב כאבי גב ודלקות בגידי הקרסול מתאונה שעברתי עם שבר בקרסול לפגיעה בגב מלפני שנתיים - אבל למרות אישורי המחלה שקבלתי מאורטופד - כן הלכתי לעבודה וכמובן ניתן לראות מהמעסיק שהייתי במצב של עבודה בתקופה זאת ולא מחלה. השאלה שלי היא, אם בעתיד, במידה ואעדר למעלה מחודש ימים עקב תאונה, אהיה זכאי לפיצוי שבועי של 1000 שקלים שהחברות אמורות לשלם לפי הפוליסה לאכ"ע שעשיתי ? או שהחברות ינברו בעבר הרפואי שלי לפי וס"ר שאנו חותם להם והלך עליי? האם יש מצב שהחברות יראו תעודות המחלה של קופת חולים ויטענו ש"שיקרתי" בהצהרת הבריאות ולכן לא מגיע לי שקל ? או שבמידה ובאמת עבדתי למרות תעודות המחלה אני למעשה לא הייתי מוגדר באכ"ע ולכן הן חייבות לשלם לי במקרה של תאונה ? השאלה היא יותר מבחינת הגדרה, אני מניח - על סמך מה נקבע אובדן כושר עבודה - קבלת ימי מחלה מרופא מטפל או על היעדרות בפועל ממקום העבודה והצגה בתלוש השכר על ימי מחלה בתאריכים המדוברים או בכלל רק קביעה של רופא תעסוקתי קובעת אכ"ע ? מקווה שהשאלה שלי ברורה, בגדול אני רוצה לדעת אם שווה לי להחזיק את הביטוחים האלו ולשלם על הפוליסות או שמבחינת מה שציינתי פה זה מיותר וחבל על הכסף? תודה רבה נדב.
נדב שלום., התשובה לשאלה שלך מורכבת מאוד. בחוק חוזה הביטוח ישנם מספר דרכים לדחות כיסוי ביטוחי. הדרך הנפוצה היא 'מבטח סביר' זה הסעד שעומד במרבית המקרים של אי דיווח עבור חברות הביטוח. לסייג זה יש תנאים והוא אינו חל אוטומטית על כל אי דיווח. למשל אם כניסתך לאי כושר נובעת מפגיעה של שבר בגפיים תחתונות הרי שאין קשר לאי הדיווח על חבלות גב, במצב כזה יהיה כיסוי ביטוחי. צריך לזכור, שאם חברת הביטוח תצליח להוכיח שההתקשרות בפוליסה נעשתה ב 'כוונת מרמה' כלומר בכוונה לתת מידע כוזב היא פטורה מכל תשלום גם אם אין קשר בין אי הכושר לאי הדיווח, אולם חברות הביטוח מתקשות מאוד להוכיח כוונת מרמה ולכן הסעד הראשון המכונה 'מבטח סביר' הוא הנפוץ והשימושי יותר. לשאלתך, האם לבטל את הפוליסות, לדעתי לא!!! אם תהיה בלי ביטוח בכלל ויקרה לך משהו בעתיד בוודאות לא יהיה לך כיסוי. אם תשאיר את הפוליסות וחלילה תפגע בעתיד בפגימה שאינה נוגעת לגב קיים סיכוי גבוה מאוד שתפוצה למרות שלא דווחת. מה שאפשר לומר בוודאות הוא שיוציאו תיק רפואי באמצעות הוס"ר וכי סביר שלא יהיה לך כיסוי ביטוחי במידה ותפגע בגב או תכנס לאי כושר בשל בעיות גב בברכה
תודה רבה על תשובתך עו"ד אוחיון אם כך אבקש לשאול בהמשך לתשובתך - אם אצור קשר כעת עם 2 חברות הביטוח, אבקש לבטל את הפוליסות, אני מניח שאז ישר ינסו להשאיר אותי בכוח, אסביר להם שלאחר שעשיתי בדיקה נוספת מסתבר שיש לי בעיות בהצהרת הבריאות שלי, אספק את כל הפרטים הנדרשים על תקופות אובדן כושר עבודה שהייתי בו והסיבות ( כאבי גב\פריצות דיסק\ שבר בקרסול וגם המלצה ל - 19% נכות לצמיתות על מוגבלות קלה בגב ובקרסול ותביעת נזיקין שאני מנהל כרגע בגין התאונה שעברתי בעבר) האם אז הם יחריגו לי מהפוליסה תביעות עתידיות על גב וקרסול וייתנו לי להמשיך עם הפוליסות כרגיל? הכוונה שלי - כדאי להתוודות בצורה מלאה כעת מול חברות הביטוח לגבי כל עבר רפואי היסטורי כדי שאחר כך לא יבלבלו את המוח לגבי מבטח סביר\גילוי לא נאות \ מסירת מידע כוזב בהצהרות בריאות וכו' וכו'.... או שבמידה ואספק את כל הפרטים על עברי הרפואי החברות פשוט לא יסכימו לבטח אותי וזהו ? אני מהמר שייתנו החרגה לגב ולקרסול וברור שיעדיפו שאמשיך לשלם, פרמיות עבור הפוליסות. אודה לתשובתך באיזה שיטה עדיף לנקוט כעת, כיון שאיני רוצה לבטל הפוליסות לגמרי. תודה רבה
שלום, מה השאלה המשפטית שלך?
